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Mencionamos que la investigación debe estar orientada a identificar la causa raíz que dio origen al problema o desvío o evento.

También hablamos sobre las distintas herramientas de calidad para efectuar el análisis de la causa raíz.

En este artículo quiero referirme a una de ellas, Los 5 porqués.

El concepto es bien simple pero efectivo, se trata de preguntar sucesivamente “¿Por qué?” lo cual nos lleva en profundidad hasta la causa raíz. Durante su aplicación algunas causas son identificadas como síntomas y otras como primarias, la clave del éxito es continuar preguntando “¿Por qué?” hasta que no haya una nueva respuesta y al fin demos con la causa raíz del problema.

Quiero dejarles a continuación un artículo escrito por Rick Ross para la quinta disciplina, el mismo refleja de manera clara el uso de la herramienta de los 5 porqués.

La perspectiva de los 5 porqués

Es media tarde, una hora antes del cambio de turno en una planta manufacturera, y yo soy el capataz. Camino por la planta, mostrándole el lugar a un amigo que es un pensador sistémico. De pronto veo un charco de aceite en el piso. Llamo al operario más próximo: “¡Oye! Hay aceite en el piso. Alguien podría resbalarse. Limpia eso”.

Cuando termino, mi amigo el pensador sistémico me pregunta con voz serena. “¿Por qué hay aceite en el piso?”

“Eso es, le digo al operario, ¿Cómo llegó ese aceite al piso?”

El operario responde: “Bien, el gabúngalo está perdiendo”. Todos miramos hacia arriba y, en efecto, es evidente que el gabúngalo tiene una gotera. *

“De acuerdo, suspiro, Limpia el aceite y repara el gabúngalo sin demora”.

Mi amigo me lleva aparte y murmura: “¿Pero por qué se rompió el gabúngalo?”

“Bien, el gab…” Me vuelvo hacia el operario. “¿Por qué se rompió el gabúngalo?”

“Las guarniciones son defectuosas”, me responde.

“Vaya. Bien, limpia el aceite, repara el gabúngalo y … haz algo con las guarniciones.”

Mi amigo pregunta: “¿Por qué las guarniciones son defectuosas?”

“Cierto, digo. Por curiosidad, ¿Por qué tenemos guarniciones defectuosas en el gabúngalo?”

El operario contesta: “Bien, nos han dicho que la gente de compras hizo una ganga con esas guarniciones”.

Veo que mi amigo va a abrir la boca, pero esta vez me adelanto. “¿Y por qué la gente de compras hizo semejante ganga?”

“Qué sé yo”, dice el operario, yéndose a buscar el cubo y el estropajo.

Mi amigo y yo regresamos a mi oficina y hacemos algunas llamadas telefónicas. Resulta ser que hace dos años existe en la compañía una normativa que alienta la compra al menor precio. De ahí las guarniciones defectuosas –de las cuales tenemos una provisión para cinco años- y la gotera del gabúngalo. Además es posible que esta norma esté provocando otros problemas que están alejados de la “raíz” en el tiempo y en el espacio.

Paso 1: escoja el síntoma por donde desee comenzar, el hilo que supuestamente servirá para deshacer el nudo. Haga la primera pregunta al grupo: “¿Por qué sucede tal cosa?” Tal vez termine por recibir tres o cuatro respuestas. Muéstrelas todas en la pared, con abundante espacio en torno.

Pasos 2, 3, 4, 5: los sucesivos porqués

Repita el proceso para cada enunciado que figure en la pared, preguntando “¿Por qué?” acerca de cada uno. Pegue cada respuesta cerca de su “pregunta madre”. Haga un seguimiento de todas las respuestas que parezcan viables. Descubrirá que algunas convergen; una docena de síntomas pueden remontarse a un par de fuentes sistemáticas.

A medida que llegue a la raíz de cada porqué, se encontrará enfrentando temas que no sólo afectan el gabúngalo (¡sea lo que fuere ese trasto!) sino toda la organización. La política de obtener el precio más bajo en los establecimientos puede haber nacido de una batalla en la oficina de finanzas. Pueden derivar de una estrategia de compras, o de una subinversión en mantenimiento. El problema no radica en que la medida original fuera errónea, sino en que es de largo alcance y sus efectos persistentes no saltan a la vista.

Evitando la “fijación en los hechos”

Las respuestas a los cinco porqués deben evitar las acusaciones individuales. Por ejemplo, en respuesta a la pregunta: ¿Por qué hay aceite en el piso?, alguien puede responder “porque la gente de mantenimiento no limpió”.

“¿Por qué limpió?”

“Porque el supervisor no lo ordenó.”

“¿Por qué no lo ordenó?”

“Porque los operarios no le avisaron que había una mancha.”

“¿Por qué no le avisaron?”

“Porque él no preguntó.”

Las culpas individuales no dejan más opción que aplicar castigos, pero ello no conduce a un cambio duradero. Uno de los beneficios del ejercicio de los cinco porqués es que habitúa a la gente a reconocer la diferencia entre una explicación que se limita a los hechos y una explicación sistémica. Las explicaciones sistémicas permiten gradualmente responder por qué nadie limpió la mancha, por qué nadie les dijo, por qué no preguntaron. (Por ejemplo, puede ocurrir que la mala capacitación de la gente de mantenimiento haya contribuido a crear el charco de aceite, pero ni siquiera los ordenanzas más diligentes del mundo habrían impedido la gotera en el gabúngalo.)

Para evitar respuestas anecdóticas y acusatorias, utilice esta técnica: a medida que se registre cada respuesta, “¿Esa es la única razón?”

 

* El gabúngalo es un ingenio de gran tamaño que se instala en el cielo raso y sirve para desplazar el cómo-se-llama hasta el framístato, donde se lo frístribula.

Los 5 porqués es un método alternativo para contar una historia, retrocediendo hasta la raíz de problemas perniciosos y recurrentes.  Se basa parcialmente en una tradicional técnica japonesa de calidad y su descripción tal como lo hecho el consultor de calidad Meter Scholtes.

En uno de nuestros artículos anteriores hablamos sobre la resolución de problemas en general y la importancia del análisis de causa raíz en la práctica de resolución de problemas.

Podríamos decir que el análisis de la causa raíz es una investigación con cierta estructura para encontrar la causa del problema y luego tomar las acciones correctivas para evitar que el problema vuelva a suceder.

Si bien esto suena sencillo, veremos muy pronto que el análisis de causa raíz no es conducido usando una simple herramienta o estrategia, sino que generalmente requiere de la aplicación de una combinación de ellas.

Por lo tanto, el análisis de causa raíz es uno de los bloques centrales de una organización que se esfuerza por la mejora continua.

Ahora vayamos a ver las herramientas, son variadas y la idea es familiarizarse con las ellas y aplicar la apropiada para hacer frente a un específico problema.

Herramientas de análisis de causa raíz

Podemos agrupar las distintas herramientas de análisis de causa raíz de acuerdo a su propósito:

  • Conocer del problema: métodos que nos ayudan a entender el problema, llegar al fondo del mismo, son fundamentales antes de empezar el análisis. Como ejemplo mencionaremos:
    • Flowcharts: cartas usadas para dibujar el proceso con sus distintas etapas.
  • Hacer un Brainstorming de la causa del problema: puede ayudar a generar ideas acerca de posibles causas. Ej.
    • Brainstorming: sesión de aporte de libre aporte de ideas.
  • Recolectar datos de la causa del problema: herramientas usadas para colectar datos relacionados a un problema y sus causas probables. Ej.
    • Muestreo: usado para conjeturar datos de una larga población mediante la toma de una pequeña muestra.
  • Analizar los datos de la causa del problema: herramientas usadas para hacer la mejor interpretación de los datos recolectados sobre el problema. Cuando analizamos los mismos datos desde distintos ángulos, pueden surgir distintas conclusiones.
    • Histograma: un diagrama visual fácil de usar que ayuda a identificar patrones o anormalidades.
  • Identificar la causa raíz: el corazón del análisis de la causa raíz.  Podemos usar estas herramientas para un análisis más profundo de las causas raíces de los problemas. Ej.
    • 5 porqués: un enfoque usado para ahondar aún más profundamente en las relaciones causales.
  • Eliminar la causa raíz: la elaboración de soluciones que removerán la causa raíz y así, la eliminación del problema. Ej.
    • Seis sombreros para pensar: una técnica para que la gente cambie su perspectiva y pensar de acuerdo a diferentes roles.
  • Implementar la solución: técnica y dispositivos para ayudar el proceso de cambio de la implementación de la solución.
    • Diagrama de árbol: usado para planificar un proyecto, por ejemplo implementación de mejoras.

Generalmente un análisis de causa raíz requiere aplicar varias de estas herramientas. Al final, buscar la verdadera causa raíz puede involucrar varias rondas de “perforación hacia abajo” dentro del problema y sus niveles de síntomas y causas.

Hay algunas pistas muy útiles para llevar a cabo el análisis de la causa raíz:

  • Los equipos de trabajo tienen que tener roles y responsabilidades definidas.
  • La clasificación que le hemos dado a las herramientas es un indicativo de su propósito primario, durante el análisis el equipo debe definir cuales de ellas son las apropiadas para el caso en estudio.
  • Cualquiera de las herramientas de análisis de causa raíz puede ser usada por una sola persona. No obstante, el resultado en general es mejor cuando son aplicadas por un grupo de personas los cuales trabajan en equipo para hallar o encontrar las causas de los problemas.

El proceso de análisis de causa raíz es difícil enmarcarlo en una operatoria estructurada, sin embargo a modo de ejemplo, les dejo el siguiente flujograma con los pasos de un típico diseño de un análisis de causa raíz en una organización:

Espero que les resulte útil.

A menudo solemos cruzarnos con conocidos o amigos y la pregunta usual es: “¿Todo bien?” a lo cual casi sistemáticamente respondemos casi instantáneamente “Si”, sin embargo en otras oportunidades surge el clásico “Bien o te cuento” lo cual significa tengo muchos problemas.

Es por eso que hablando de problemas pensé en escribir acerca de ellos y de abrir algunas alternativas para su resolución.

Primero de todo, quiero dejarles una definición de problema, según wikipedia:

Un problema suele ser un asunto del que se espera una rápida y efectiva solución.

Podríamos decir que:

  • Tener un problema es por naturaleza un estado indeseado.
  • Un problema representa un desafío que debemos animarnos a resolver para establecer circunstancias más deseadas.

Es evidente que un problema puede ocurrir en cualquier esfera de la vida de una persona. Podemos tener problemas en nuestra vida personal, problemas personales en el trabajo, problemas con un producto, problemas en la elaboración de un lote, etc.

El enfoque que intento darle al tema es aplicable a cualquiera de la situaciones anteriores y mi deseo es que pueda ayudarlos a resolver sus problemas.

¿Cómo resolver un problema?

Debajo de cada problema está encubierta una o más causas para el mismo, por eso deberíamos:

  1. Identificarlas
  2. Buscar la forma de eliminarlas y prevenir que ellas no vuelvan a ocurrir

El enfoque que quiero darles es aparentemente fácil, pero no sobreestimemos el esfuerzo necesario para llegar a la causa raíz.

Lo complejo es que con frecuencia el resultado da múltiples causas a diferentes niveles.

Pudiendo encontrarnos con síntomas, causas primarias y causas raíces.

  • Síntomas: signos de problemas existentes.
  • Causas primarias: directamente conducen a un problema.
  • Causas raíces: conducen a causas de primarias. Son las verdaderas causas del problema.

La cuestión clave es encontrar la verdadera causa raíz y eliminarla. Otra idea podría proveer alguna descongestión temporaria, pero nunca producirá la solución definitiva, dado que:

  • Si Ud. ataca o remueve solo los síntomas, la situación puede comenzar a ponerse peor. El problema aún estará allí.
  • Eliminando causas primeras podrá temporariamente aliviar el problema, pero la causa raíz encontrará finalmente otra forma de manifestarse por si misma en la forma de otro problema.

Luego de remover la causa raíz, es necesario monitorear los síntomas para asegurar que el problema no volverá a ocurrir.

Cada una de estas etapas tiene diferentes desafíos y cada una puede a veces presentar dificultades.

Las etapas en resolución de problemas

Las etapas detalladas en el proceso de resolución de problemas son las siguientes:

  • Primero, reconocer que hay un problema. Si Ud. percibe que la situación es normal, nunca mejorará
  • Involucrar a los expertos en el tema para trabajar y entender profundamente la naturaleza del problema
  • Encontrar la causa raíz
  • Eliminar la causa raíz y así de este modo prevenir la reocurrencia del problema
  • Finalmente, monitorear los síntomas que señalan la presencia del problema para asegurar el éxito

Como puede verse por el número de etapas en un enfoque sistemático para resolver los problemas, el proceso puede tomar tiempo y recursos para cumplir con el objetivo. Es por eso que para problemas menores o donde sabemos como resolverlos no vale la pena aplicar estas etapas, puede que el beneficio de remover el problema sea menor que el esfuerzo que deberíamos invertir en completar el proceso de resolución de problemas visto anteriormente.

Les dejo un ejemplo de un caso problema, espero que les sirva para reflexionar acerca de lo que hemos visto y aguardo sus comentarios.

Una Planta de síntesis de colorantes esta teniendo problemas para cumplir con las regulaciones ambientales que se aplican a la industria.

El organismo de control está efectuando un monitoreo  constante y ocasionalmente multando, las compañías por cualquier incumplimiento.

Este problema podría ser definido como una “inaceptable descarga de contaminantes al agua”. Pensando en los diferentes niveles de causas que vimos anteriormente ¿cuáles son los síntomas, causas primarias y la o las causas raíces?

 

Recuerde: el hallazgo de la causa raíz, es la clave para la resolución de problemas. Sin la causa raíz, no puede haber una solución duradera.

 

En el próximo artículo relacionado a este tema, vamos a referirnos al análisis de la causa raíz y mencionar algunas herramientas útiles para dicho análisis.