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Discusión

Las entrevistas descriptas fueron claras para la determinación de las causas raíces del evento. Este caso de estudio demuestra la inherente dificultad de la validación y el mantenimiento de la performance de un proceso de limpieza manual de una planta con personal de manufactura múltiple.

Cuantas más personas participan, más difícil es estandarizar la performance.

Está largamente demostrada la necesidad de intensificar la vigilancia por la supervisión cuando nos referimos a la performance de procesos manuales, la adecuación de la performance no debe ser asumida.

El incidente y las entrevistas subsecuentes indicaron fallas fundamentales en la performance de las instalaciones, incluyendo la limpieza y el procedimiento de limpieza, el procedimiento de inspección del equipo limpio, los procedimientos de documentación y las responsabilidades de la supervisión.

El número y la seriedad de las deficiencias observadas en este evento indican que los módulos de entrenamiento y el enfoque general y el manejo del training deben ser revisados.

Y que el operador José declaró que efectuó todas las etapas del procedimiento de limpieza al mínimo nivel dado que se acababa el turno y la política de la empresa es no dar horas extras.

Finalmente, los eventos de este caso de estudio demostraron que una actitud inaceptable podría estar presente en partes de la organización.

De la charla con el operador José queda claramente indicado que no ha entendido que el objetivo de la limpieza es remover todo residuo. No entendió que la remoción de todo residuo es su responsabilidad. Esto puede significar una posible falta de efectividad del entrenamiento en el tema de validación de limpieza y además surge la falta de seguimiento por parte del supervisor. El supervisor debe detectar la necesidad de reentrenar a su personal.

Por otro lado la verificación efectuada el supervisor no fue hecha a conciencia, independientemente del tema del horario y la urgencia.

“los equipos deben ser inspeccionados, prestando especial atención a las zonas más difíciles de limpiar”.

Muy importante: NO debemos registrar / documentar actividades que no fueron efectuadas. Esto es muy serio.

El número de problemas identificados en este caso y la gravedad de los mismos, indica la necesidad de evaluar el enfoque general del entrenamiento.

Nos surgen algunas preguntas:

¿El entrenamiento fue completado como “leído y firmado” o se utilizó otro enfoque?

¿Fue efectuado un análisis de riesgo para este entrenamiento?, por ejemplo ¿Entrenamiento que aplican a actividades críticas, son más intensivos que otros que lo son?

¿Cuál es la frecuencia de reentrenamiento?

Si bien el operador José dice haber cumplido con el mínimo nivel de limpieza del procedimiento, los parámetros mínimos del SOP (ej. Tiempo, volumen de enjuague de agua, etc.) fueron evaluados por personal técnico y los mismos demostraron ser efectivos.

El operador no siguió el procedimiento de limpieza en su plenitud y esto resultó en la presencia de residuos, posiblemente ciertas.

¿Este evento nos muestra la posibilidad de una actitud o cultura inaceptable en la organización?.

CAPAs

  • Entrenamiento sobre el SOP de limpieza, sobre el SOP de inspección de equipos limpios, sobre Buenas Prácticas de documentación, sobre responsabilidades de la supervisión, y la estrategia y enfoque del entrenamiento en el site. (*)
  • Revisión del SOP de limpieza (fue mejorado incorporando el uso de una luz adicional y un espejo para inspeccionar zonas de difícil acceso).
  • Impacto sobre las elaboraciones pasadas (se revisó, no encontrándose otra situación de limpieza no efectiva, por lo cual este evento no tuvo impacto sobre los productos liberados anteriormente).
  • Otras acciones, el operador José y el supervisor fueron sancionados.
  • También fue aclarado el tema de “No hs extras”, lo cual no significa que ante la necesidad de cumplir con un procedimiento GMP no pueden hacerse horas extras.

(*) En cuanto a las responsabilidades, especial hincapié sobre el valor de la firma, no deben firmar si no efectuaron la actividad.

Espero que les resulte útil.

Quiero plantearles este caso. Seguramente Ud. han visto situaciones similares, pero me parece interesante reflexionar sobre ello.

Esta situación sucedió al final del turno noche de un día de semana, el operador José, quien está calificado en la posición, de forma apresurada limpió el equipo de granulación húmeda que utilizó durante su turno para una de las etapas de elaboración de un comprimido.

El procedimiento de limpieza es manual, y está validado, el mismo incluye el desarmado del equipo, el lavado con detergente, luego el enjuague con agua ablandada y el enjuague final con agua purificada. Por último el secado con aire comprimido.

Luego de completar la operación y llenar el registro de limpieza respectivo, José requirió que su supervisor firme el registro de limpieza para verificar que el equipo estaba limpio. El supervisor firmó el registro dando conformidad de la operación.

Al día siguiente, al iniciar las actividades, el operador del turno de la mañana, Carlos, notó que había varias zonas del equipo granulador lavado por José que no estaban limpias, observando polvo sobre distintas partes del equipo. La operación de manufactura no pudo ser iniciada, Carlos llamó a su supervisor de turno quién confirmó que el equipo NO estaba limpio.

Este es el hecho, sin embargo me pregunto?

  1. Si el equipo se limpió utilizando un SOP validado. ¿Por qué quedaron residuos?
  2. ¿Cómo es que a la noche fue verificado como limpio y a la mañana estaba sucio?
  3. ¿El operador José está adecuadamente entrenado?
  4. Por algún motivo ¿el equipo se ensució más de lo habitual haciendo que el SOP de limpieza sea inefectivo?
  5. ¿Fue seguido el SOP?
  6. ¿El residuo corresponde al producto elaborado o era otro material? ¿Podría haberse contaminado luego del turno por un inadecuado almacenamiento?

Entrevista con el personal

Todos los participantes del proceso fueron entrevistados.

José confirmó que nada raro ocurrió respecto de la limpieza del equipo, que el mismo no fue inusualmente sucio, que todas las etapas de limpieza fueron efectuadas como requiere el procedimiento.

Dado que era tarde, asume que la limpieza fue efectuada rápidamente siguiendo el SOP, quedando según el “suficientemente limpio” para la próxima elaboración. Podría haber habido algunas pequeñas manchas de residuos. Según José declaró que esta dentro de la responsabilidad del próximo equipo de manufactura hacer la limpieza final si algún residuo es hallado.

El supervisor de turno noche confirmó que todas las etapas del SOP de limpieza fueron efectuadas. El no tuvo tiempo para examinar a fondo el equipo después de la limpieza porque el turno de trabajo estaba pasado de horario y no están permitidas las horas extras para el management.

Además el estaba seguro que el equipo estaba limpio porque José es un buen trabajador y por eso firmó el registro de limpieza.

El operador de la mañana (Carlos) y su supervisor confirmaron que el equipo NO estaba limpio al examinarlo previo al inicio de la operación de MFG. Encontraron múltiples manchas con residuo blanco en varias partes del equipo. El residuo era claramente visible en el granulador.

Evaluaciones técnicas

Personal técnico revisó el SOP de limpieza y la documentación de validación de soporte.

El proceso es completamente manual y depende de la persona que efectúa la tarea.

El SOP utilizado fue idéntico al del proceso validado. No hubo desvíos o no conformidades u otros problemas respecto del SOP.

El SOP ha sido usado por años sin registros de problemas. Cuando el personal de Manufactura del turno mañana, notó el equipo sucio, personal técnico tomo muestras de hisopado de las manchas para determinar el tipo de residuo. Los resultados indicaron que trataba del activo del producto anterior a la limpieza.

¿Cuál piensan que fue la discusión? ¿Qué CAPAs se tomaron? y ¿Cuáles pueden haber sido las conclusiones de este evento?

Les dejo abierto el tema para debatir, esperando sus comentarios.