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Formulario de evaluación de causa raíz de error humano

Evento:       _________________________________________

Fecha:         ___________________

Empleado involucrado en el evento: _____________________

Turno:         ___________________

#evento:     ___________________

Entrevistador: _________________

Documento /procedimiento relacionado: __________________

Departamento / área: ___________

 

• Gap en el aprendizaje (falta habilidad o capacidad / insuficiente entendimiento de las consecuencias)

□ SI	□ NO	□ N/A	Es la primera vez que el empleado efectúa la tarea?
□ SI	□ NO	□ N/A	Fue el empleado □ entrenado y/o □ calificado en el procedimiento o tarea aplicable?
□ SI	□ NO	□ N/A	El empleado ha sido □ entrenado o □ reentrenado en el procedimiento o tarea aplicable (dentro de los últimos 12 meses)?
□ SI	□ NO	□ N/A	El empleado efectuó la tarea de la forma en que fue entrenado?
□ SI	□ NO	□ N/A	El empleado ha efectuado las tareas previas sin cometer errores?
			Longitud de tiempo desde la anterior ejecución de la tarea: □ Primera vez  □ días □ semanas □ meses □ 1 año □ más de 1 año
□ SI	□ NO	□ N/A	El empleado ha cometido previamente el mismo tipo de error? (dentro de los últimos 12 meses)
□ SI	□ NO		Es el gap en el aprendizaje un contribuidor a este error humano? Justifique.
Comentarios:

• No seguimiento del procedimiento (tiene conocimiento, pero tiene variabilidad en su performance, no performa consistentemente)

□ SI	□ NO	□ N/A	La tarea requiere que el empleado siga una secuencia de etapas? Si es NO, entonces pase al ítem siguiente.
□ SI	□ NO	□ N/A	El empleado, □ se olvidó una etapa?  y/o □ efectuó la o las etapas inconsistentemente? Si NO, entonces pase al ítem siguiente.
□ SI	□ NO	□ N/A	El empleado hizo referencia al procedimiento para confirmar la secuencia de etapas?
□ SI	□ NO	□ N/A	El empleado efectuó la tarea de la forma que fue entrenado?
□ SI	□ NO	□ N/A	El empleado hizo doble chequeo en la actividad / información / resultados?
□ SI	□ NO		Es el no seguimiento del procedimiento un contribuidor a este error humano? Justifique.
Comentarios:

• Ambiente de trabajo en el momento (factores ambientales que podrían haber contribuido al evento)

□ SI	□ NO	□ N/A	Hubo distracciones o interrupciones en ese momento?
□ SI	□ NO	□ N/A	Fueron varias tareas llevadas a cabo al mismo tiempo?
□ SI	□ NO	□ N/A	El empleado tuvo que moverse para obtener elementos para efectuar la tarea?
□ SI	□ NO	□ N/A	Estuvo el empleado trabajando horas extras?
□ SI	□ NO	□ N/A	El error fue al □ Inicio □ Mitad □ Fin del turno?
□ SI	□ NO	□ N/A	La tarea era posible efectuarla con los recursos disponibles en el momento del evento?
□ SI	□ NO		Es el ambiente de trabajo en el momento un contribuidor a este error humano? Justifique.
Comentarios:

• Gap en la decisión (errónea decisión en una situación dada)

□ SI	□ NO	□ N/A	El empleado tiene un mecanismo para iniciar o disparar la tarea cuando tiene que ser ejecutada?
□ SI	□ NO	□ N/A	El empleado tuvo que tomar una decisión?
□ SI	□ NO	□ N/A	Fue esta una nueva / única situación?
□ SI	□ NO	□ N/A	El supervisor o líder de la línea fue consultado antes de la toma de decisión?
□ SI	□ NO	□ N/A	La causa del resultado del evento fue la decisión equivocada?
□ SI	□ NO		Es el gap en la decisión un contribuidor a este error humano? Justifique.
Comentarios:

• Gap en el procedimiento (No tener todas las instrucciones requeridas)

5.1 Claridad
□ SI (1)	□ NO	□ N/A	Hay algunas inconsistencias dentro del método o procedimiento?
□ SI	□ NO (1)	□ N/A	Las etapas están detallas de forma simple y clara?
5.2 Procedimiento incompleto
□ SI	□ NO (1)	□ N/A	El procedimiento refleja las prácticas actuales?
□ SI	□ NO (2)	□ N/A	El procedimiento incluye todas las etapas y secuencias?
□ SI	□ NO	□ N/A	Si el procedimiento no refleja la práctica actual o incluye todas las etapas, fue este el factor del evento?
5.3 Falta de documento / procedimiento
□ SI	□ NO	□ N/A	Está la actividad enmarcada en el procedimiento aplicable?
□ SI	□ NO		Es el gap en procedimientos un contribuidor a este error humano? Justifique.
Comentarios: (1)    Explique (2)    Explique e inicie Acción Correctiva

• Conflicto de procedimiento (conflicto con otro método / procedimiento)

□ SI (1)	□ NO	□ N/A	Hay algún conflicto del procedimiento con otros métodos o procedimientos?
□ SI	□ NO		Es el conflicto de procedimientos un contribuidor a este error humano? Justifique.
Comentarios: (1)    Explique e inicie Acción Correctiva

 

Es el error humano la causa raíz primaria?	□ SI □ NO (Si el error humano es la causa raíz primaria, proceder a efectuar el 5 porqués utilizando el formulario que está a continuación)
Comentarios: (Causa Raíz Potencial, Acción Correctiva (s))

 

Firma del empleado / fecha		Firma del entrevistador / fecha
Firma del Supervisor / fecha		□ N/A si es el mismo que efectuó la entrevista

 

 

Modelo 5 porqués?

Número de Lote:   ___________________

Producto:             ___________________

Área:           ___________________

Descripción breve del evento: ______________________________________

 

 

Porqué? ___________________________________________________________

 

Porqué? ___________________________________________________________

 

Porqué? ___________________________________________________________

 

Porqué?

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Porqué?

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Causa Raíz

 

Efectuado por / fecha:

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