Formulario de evaluación de causa raíz de error humano
Evento: _________________________________________
Fecha: ___________________
Empleado involucrado en el evento: _____________________
Turno: ___________________
#evento: ___________________
Entrevistador: _________________
Documento /procedimiento relacionado: __________________
Departamento / área: ___________
- Gap en el aprendizaje (falta habilidad o capacidad / insuficiente entendimiento de las consecuencias)
| □ SI |
□ NO |
□ N/A |
Es la primera vez que el empleado efectúa la tarea? |
| □ SI |
□ NO |
□ N/A |
Fue el empleado □ entrenado y/o □ calificado en el procedimiento o tarea aplicable? |
| □ SI |
□ NO |
□ N/A |
El empleado ha sido □ entrenado o □ reentrenado en el procedimiento o tarea aplicable (dentro de los últimos 12 meses)? |
| □ SI |
□ NO |
□ N/A |
El empleado efectuó la tarea de la forma en que fue entrenado? |
| □ SI |
□ NO |
□ N/A |
El empleado ha efectuado las tareas previas sin cometer errores? |
| |
Longitud de tiempo desde la anterior ejecución de la tarea:
□ Primera vez □ días □ semanas □ meses □ 1 año □ más de 1 año |
| □ SI |
□ NO |
□ N/A |
El empleado ha cometido previamente el mismo tipo de error? (dentro de los últimos 12 meses) |
| □ SI |
□ NO |
|
Es el gap en el aprendizaje un contribuidor a este error humano? Justifique. |
| Comentarios:
|
- No seguimiento del procedimiento (tiene conocimiento, pero tiene variabilidad en su performance, no performa consistentemente)
| □ SI |
□ NO |
□ N/A |
La tarea requiere que el empleado siga una secuencia de etapas? Si es NO, entonces pase al ítem siguiente. |
| □ SI |
□ NO |
□ N/A |
El empleado, □ se olvidó una etapa? y/o □ efectuó la o las etapas inconsistentemente? Si NO, entonces pase al ítem siguiente. |
| □ SI |
□ NO |
□ N/A |
El empleado hizo referencia al procedimiento para confirmar la secuencia de etapas? |
| □ SI |
□ NO |
□ N/A |
El empleado efectuó la tarea de la forma que fue entrenado? |
| □ SI |
□ NO |
□ N/A |
El empleado hizo doble chequeo en la actividad / información / resultados? |
| □ SI |
□ NO |
|
Es el no seguimiento del procedimiento un contribuidor a este error humano? Justifique. |
| Comentarios:
|
- Ambiente de trabajo en el momento (factores ambientales que podrían haber contribuido al evento)
| □ SI |
□ NO |
□ N/A |
Hubo distracciones o interrupciones en ese momento? |
| □ SI |
□ NO |
□ N/A |
Fueron varias tareas llevadas a cabo al mismo tiempo? |
| □ SI |
□ NO |
□ N/A |
El empleado tuvo que moverse para obtener elementos para efectuar la tarea? |
| □ SI |
□ NO |
□ N/A |
Estuvo el empleado trabajando horas extras? |
| □ SI |
□ NO |
□ N/A |
El error fue al □ Inicio □ Mitad □ Fin del turno? |
| □ SI |
□ NO |
□ N/A |
La tarea era posible efectuarla con los recursos disponibles en el momento del evento? |
| □ SI |
□ NO |
|
Es el ambiente de trabajo en el momento un contribuidor a este error humano? Justifique. |
| Comentarios:
|
- Gap en la decisión (errónea decisión en una situación dada)
| □ SI |
□ NO |
□ N/A |
El empleado tiene un mecanismo para iniciar o disparar la tarea cuando tiene que ser ejecutada? |
| □ SI |
□ NO |
□ N/A |
El empleado tuvo que tomar una decisión? |
| □ SI |
□ NO |
□ N/A |
Fue esta una nueva / única situación? |
| □ SI |
□ NO |
□ N/A |
El supervisor o líder de la línea fue consultado antes de la toma de decisión? |
| □ SI |
□ NO |
□ N/A |
La causa del resultado del evento fue la decisión equivocada? |
| □ SI |
□ NO |
|
Es el gap en la decisión un contribuidor a este error humano? Justifique. |
| Comentarios:
|
- Gap en el procedimiento (No tener todas las instrucciones requeridas)
| 5.1 Claridad |
| □ SI (1) |
□ NO |
□ N/A |
Hay algunas inconsistencias dentro del método o procedimiento? |
| □ SI |
□ NO (1) |
□ N/A |
Las etapas están detallas de forma simple y clara? |
| 5.2 Procedimiento incompleto |
| □ SI |
□ NO (1) |
□ N/A |
El procedimiento refleja las prácticas actuales? |
| □ SI |
□ NO (2) |
□ N/A |
El procedimiento incluye todas las etapas y secuencias? |
| □ SI |
□ NO |
□ N/A |
Si el procedimiento no refleja la práctica actual o incluye todas las etapas, fue este el factor del evento? |
| 5.3 Falta de documento / procedimiento |
| □ SI |
□ NO |
□ N/A |
Está la actividad enmarcada en el procedimiento aplicable? |
| □ SI |
□ NO |
|
Es el gap en procedimientos un contribuidor a este error humano? Justifique. |
| Comentarios:
(1) Explique
(2) Explique e inicie Acción Correctiva
|
- Conflicto de procedimiento (conflicto con otro método / procedimiento)
| □ SI (1) |
□ NO |
□ N/A |
Hay algún conflicto del procedimiento con otros métodos o procedimientos? |
| □ SI |
□ NO |
|
Es el conflicto de procedimientos un contribuidor a este error humano? Justifique. |
| Comentarios:
(1) Explique e inicie Acción Correctiva
|
| Es el error humano la causa raíz primaria? |
□ SI □ NO
(Si el error humano es la causa raíz primaria, proceder a efectuar el 5 porqués utilizando el formulario que está a continuación) |
| Comentarios: (Causa Raíz Potencial, Acción Correctiva (s))
|
| Firma del empleado / fecha |
|
Firma del entrevistador / fecha |
|
| Firma del Supervisor / fecha |
|
□ N/A si es el mismo que efectuó la entrevista |
Modelo 5 porqués?
Número de Lote: ___________________
Producto: ___________________
Área: ___________________
Descripción breve del evento: ______________________________________
Porqué? ___________________________________________________________
Porqué? ___________________________________________________________
Porqué? ___________________________________________________________
Porqué?
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Porqué?
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Efectuado por / fecha:
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