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Quiero contarles un caso que me sucedió cuando trabaja en un Laboratorio Multinacional, mientras estábamos llevando adelante la validación de limpieza de una familia de productos legacy (se trataba de 3 suspensiones que tenían un API en común en distintas concentraciones, con distintos colores y sabores).

El API era una sustancia básica insoluble a pH neutro. El método de limpieza para todos los productos consistía de inmersión y agitación del tanque de mezcla con agua (por ejemplo llenar el tanque con agua y agitar durante 30 minutos). El resto de los equipos utilizados (molino de impacto, línea de transferencia y equipo de llenado) eran lavados usando sólo agua y de forma manual.

Un método analítico por HPLC fue desarrollado para cuantificar los residuos de activos de las muestras hisopadas, y los peores casos de ubicación de muestreo por hisopado fueron identificados sobre los equipos de elaboración.

El primer lote de producto fue elaborado y la limpieza fue completada. El equipo estaba visualmente limpio y se efectuó el muestreo por hisopado.

Los datos del ensayo analítico de validación de limpieza indicaban que no había residuos del API en ninguna de las muestras, sin embargo, aparecían algunos picos NO identificados sobre algunos cromatogramas de las muestras del tanque de mezclado (algunos de estos picos estaban en niveles significativos).

El segundo lote del producto estaba siendo elaborado en esos momentos, se completó la elaboración y se siguieron los mismos pasos que en el primer lote, no hallándose API, pero si picos no identificados sobre algunos de los cromatogramas de las muestras del tanque de mezclado.

El management decidió reiniciar la validación de limpieza, usando el “mejor” SOP de limpieza disponible en la planta. Este procedimiento usaba un agente de limpieza alcalino.

Luego de la limpieza del tercer lote, el equipo estaba visualmente limpio y se efectuó el muestreo por hisopado. Los datos de los ensayos analíticos de la validación de limpieza nuevamente indicaban que no había API presente en las muestras de los hisopos, aunque otros picos no identificados sobre algunas de las muestras del tanque de mezclado fueron nuevamente observados en el cromatograma.

El nuevo procedimiento de limpieza NO fue exitoso en limpiar completamente el equipo de manufactura.

¿Cuáles son los problemas críticos a ser investigados?

  • ¿Por qué estaba sucio el equipo?
  • Los puntos de muestreo que tienen los picos desconocidos fueron consistentes en los 3 lotes. Estos puntos fueron localizados sobre la pared del tanque y la paleta del mezclador.
  • ¿Hubo otras áreas similares en el tanque mezclador que no fueron muestreadas y podrían no haber estado limpias?
  • ¿Efectuó correctamente / consistentemente el personal el procedimiento de limpieza?
  • 3 personas inspeccionaron el equipo y certificaron que estaba limpio. ¿El equipo fue inspeccionado adecuadamente? ¿Estaba seco el equipo cuando fue inspeccionado? ¿Por qué no fue visto el residuo?
  • ¿El SOP de limpieza era técnicamente sólido? Inicialmente se utilizó agua para lavar el equipo y en el último ensayo se utilizó un agente alcalino, ambos fueron NO satisfactorios.
  • ¿Cuál fue la fuente de los picos desconocidos? Las personas del laboratorio no tienen experiencia de haber visto esos picos anteriormente.

Investigación

La investigación requirió el involucramiento de varios grupos, por ejemplo Operadores de MFG, Quality Assurance, personal técnico responsable del procedimiento de limpieza y personal del laboratorio quien desarrolló el método analítico y efectuó el análisis de las muestras de limpieza. Fueron efectuadas entrevistas con estos grupos.

El personal de MFG confirmó que ellos efectuaron la limpieza como esta requerida en el SOP. El tanque de mezclado no requiere el involucramiento humano, dado que todas las etapas están automatizadas. Los equipos asociados que fueron manualmente limpiados no mostraron el pico desconocido. Todo el equipamiento estaba visualmente limpio. El supervisor de MFG verificó que el equipamiento estaba visualmente limpio.

El personal de la unidad de calidad que inspeccionó el equipo además verificó que estaba visualmente limpio y seco.

El personal técnico no tiene experiencia previa con el método de limpieza. El SOP fue establecido hace años y nunca requirió de soporte técnico.

El personal técnico recomendó estudios de laboratorio para evaluar agentes de limpieza alternativos, parámetros de proceso de limpieza y factores relacionados en una forma sistemática.

El personal de laboratorio analítico que desarrolló el método analítico para la validación de limpieza no ha visto estos picos extraños en cromatogramas previos. El personal del laboratorio recomendó que todo componente de las fórmulas sea testeado para determinar si otros componentes estaban asociados con los picos desconocidos.

Discusión

La información obtenida a través de las entrevistas y subsecuentes trabajos experimentales permitió entender el problema y llegar a la solución final. La limpieza fue hecha de acuerdo al SOP y el equipo estaba visualmente limpio. La performance del SOP de limpieza no contribuyó al problema.

El personal técnico condujo estudios de laboratorio usando agentes de limpieza ácidos, neutros y alcalinos. Estos ensayos incluyeron estudios sobre el API, como también sobre los componentes de la formulación completa. El API era un compuesto básico y era el componente primario de la formulación. El agente de limpieza ácido disolvió completamente cualquier residuo del API, mejorando significativamente el proceso de limpieza porque todo residuo insoluble fue eliminado. La limpieza de los otros componentes de la fórmula fue mejor realizada con el agente de limpieza alcalino. Las concentraciones de ambos agentes de limpieza (ácido y alcalino) fueron optimizadas en estudios de laboratorio.

Un nuevo procedimiento de limpieza fue desarrollado, en el cual el equipo de MFG fue inicialmente tratado con un agente de limpieza ácido, la solución de agente de limpieza conteniendo el residuo de API disuelto, fue lavada y descartada. La limpieza con el agente alcalino fue luego llevada a cabo, luego el equipo fue lavado y secado. Este nuevo procedimiento de limpieza fue exitosamente escalado.

El volumen del líquido de limpieza en el tanque fue exactamente especificado para sobrepasar el volumen de producto previamente elaborado. Esto asegura que los agentes de limpieza cubran toda la superficie del tanque en contacto con producto, anteriormente el SOP de limpieza simplemente decía “llene el tanque con agua” lo cual puede haber contribuido a la inadecuada limpieza del tanque de mezclado.

Muestras de todos los ingredientes de la formulación incluyendo el agente de suspensión, colores, sabores, fueron provistos por el laboratorio. Los testeos de todos los componentes usando el procedimiento HPLC para el API, indicó que los componentes de sabor correspondían con los picos desconocidos en los cromatogramas problema.

Estudios efectuados con el grupo de formulación solo con componentes de sabor indicaban que el nuevo procedimiento de limpieza podría limpiar exitosamente los componentes de sabor de la superficie del equipo.

Estudios de laboratorio con ingredientes individuales de la formulación demostraron la dificultad en ver el residuo problema sobre la superficie del equipo. El ingrediente presente fueron aceites hidrofóbicos claros que permanecían sobre la superficie de la pared del tanque o paleta de mezclado pero eran prácticamente invisibles.

Un nuevo procedimiento de examinación del equipo fue desarrollado en el cual las áreas problemas del equipo fueron cuidadosamente examinadas con luz adicional.

Cuáles fueron las CAPAs definidas y que conclusión podemos obtener a partir de esta experiencia. Espero sus comentarios para compartir los míos.

BRR (SOP y check list)

Si bien este SOP no necesita ser muy largo, necesita enfatizar la importancia de la exactitud a través de la revisión de los BR.

El SOP debería identificar las etapas claves del proceso de revisión. Esto incluirá pero no está limitado a lo siguiente:

  • Verificación que todas las páginas del BR y de cualquier suplementos o adjuntos requeridos están presentes
  • Verificación de la cronología de los eventos, procesos, tiempos de espera, evidentes y que están dentro de los rangos indicados
  • Parámetros críticos del proceso, especificados para el producto, deberían ser revisados para asegurar que por ej. Tiempos, temperaturas, presiones, etc. están dentro de especificaciones
  • El rendimiento de cada etapa en el proceso ha sido exactamente calculado y está dentro de especificaciones
  • Las Buenas Prácticas de Documentación han sido seguidas, verificando los ingresos y las correcciones sobre el BR o cualquier adjunto al mismo

El SOP usualmente declara un tiempo para la revisión del BR incluyendo la necesidad de correcciones. Algunos laboratorios permiten 30 días desde que el registro del lote es recibido en QA. Posibles extensiones pueden ser permitidas si un desvío es citado y debe ser investigado. De todos modos las investigaciones de los desvíos tienen además que ser efectuadas en un tiempo razonable el cual asegurará que los BR sean cerrados oportunamente.

La revisión del BR debería ser más que un manejo de papeles robótico o un proceso puramente mecánico de buscar información incorrecta o faltante. Es importante, el BR nos da la historia completa del proceso de elaboración del lote.

El SOP de revisión de BR puede específicamente hacer referencia a una política o estándar u otro SOP que defina requerimientos de Buenas prácticas de documentación en el laboratorio.

Estos requerimientos típicamente incluyen, pero no están limitados a lo siguiente:

  • Los ingresos deben ser legibles
  • Los ingresos deben ser efectuados con tinta indeleble (preferentemente azul, aunque en algunos lugares la tinta negra es aceptada)
  • Los ingresos deben ser fechados
  • Los tiempos de estos ingresos deben ser consistentes con los estándares internos (AM/PM o 24 hs)
  • Los ingresos son típicamente inicializados por el operador o los operadores que efectúan (u observan) la etapa. Un log de los nombres o iniciales será de alto valor para los revisores, pero una mejor opción es tener una página de firmas de los participantes del BR
  • Cálculos, pesadas de los materiales y adición de los materiales al proceso deben ser verificados. La inicial y fecha (y usualmente hora) de la persona que efectúa la etapa y las iniciales y fecha de la persona que observó la etapa son ingresados / registrados en el BR.
  • Correcciones, si las hay, deben llevar iniciales y fechas de las correcciones, en algunos casos es requerida una explicación de la corrección, para otros laboratorio es una recomendación
  • Adjuntos listados, deben estar presentes y ser legibles

Este SOP debería proveer detalles sobre cuándo y cómo un revisor debería informar aquellos que son responsables de iniciar e investigar un desvío. Si hay información ausente o si un parámetro, incluyendo el rendimiento, está fuera de especificación.

Check list de BRR

El check list del BRR resalta los puntos clave que la revisión del BR debería cubrir y que requiere el revisor para sus sesiones de revisión.

Un check list específico debería ser preparado para cada tipo de producto, dado que la manufactura de un comprimido, es diferente a la de una cápsula, de un líquidos orales, etc. varían en cuanto a procesos y parámetros.

Productos para administración parenteral típicamente requieren testeos ambientales exhaustivos y testeos microbiológicos para confirmar esterilidad.

El check list suplementa al SOP, NO lo reemplaza.

A modo ilustrativo, las siguientes etapas pueden ser halladas en un check list genérico BRR que algunas firmas utilizan para documentar la revisión de cada BR.

Se pueden crear check lists que son específicos a un BR o proceso. Mientras esto agrega la responsabilidad de crear y mantener check lists adicionales, la revisión es permitida por medio de un check list que identifica las etapas críticas y otros parámetros relevantes para la operación bajo revisión.

Las siguientes son las etapas típicamente haladas en un check list de revisión de BR:

  • Ingresar el nombre del producto, su potencia (tamaño del PKG si aplica) y el # de lote sobre el check list.
  • Efectuar el conteo de las páginas y verificar que todas las páginas que son parte integral del BR están presentes y en orden. Usualmente las páginas del BR están numeradas de la siguiente manera: “Página x de XX”. Mire además durante la revisión la presencia de cualquier página adicional como copias de logs o páginas agregadas basadas en necesidades citadas en el BR.
  • Verifique que una persona adecuadamente autorizada emitirá el BR y que lleva una firma y la fecha de emisión. Cada laboratorio debe determinar si el check list para la revisión de BR, el cual debería ser un documento controlado, debe ser emitido por una persona autorizada de la unidad de calidad o si puede ser impreso cuando se lo necesita desde un archivo electrónico el cual tiene acceso controlado por medio de un password u otro tipo de permisos.
  • Liberación sobre estándares de documentación establecidos. Verificar que todas las entradas y correcciones están conformes de acuerdo a las expectativas del laboratorio. Estos requerimientos básicos fueron citados anteriormente.
  • Un listado de BOM (Bill Of Materials) indicará que componentes y que cantidades son esperadas para un lote particular, contra el cual el revisor comparará las entradas del BR.
  • El rendimiento del producto en términos de unidades de dosis o de masa total, debería coincidir con el rendimiento esperado (o sea dentro de los limites). Estos límites son típicamente absolutos y un revisor debería ser instruido para citar cualquier valor que pueda caer fuera del rango especificado. Ver 21CFR 211.188 (b).
  • El BR debe ser firmado por una persona autorizada, usualmente, quién es el responsable de las etapas de manufactura. El revisor debe ser capaz de determinar a partir de documentos internos aquellos que están autorizados para firmar BRs.
  • Si cualquiera carta o dato generado en proceso, debe ser incluido como parte del BR, verificar su existencia (ej. carta ambiental de la sala, datos de compresión como fuerza de compresión y rpm, temperaturas leídas de las soluciones en elaboración, registros de limpieza, etc.).
  • Si cualquier excepción, es anotada en la revisión del BR, inicializar la etapa para corrección o si amerita, verificar que una investigación apropiada ha sido iniciada.
  • Si el BR es para PKG, verificar que haya muestra de las etiquetas y que coincide con la esperada. La conciliación de los rótulos debe ser efectuada. Los conteos de las etiquetas son más exactas que la pesada de las mismas y conversión luego a un número aproximado.
  • Si aplica, el revisor debe indicar una planilla separada o por medio de una entrada electrónica que se han notado excepciones y clarificaciones están siendo buscadas dentro del reporte de investigación del laboratorio y proceso de investigación. Esto es de suma utilidad para poder darle seguimiento a indicadores de calidad, relacionados al proceso de BRR.
  • El check list del BR debe ser firmado y fechado cuando es completado.

1.Plazos / puntualidad

–Tomar las acciones en un plazo de tiempo razonable, considerando el riesgo y la magnitud del problema.

2.Cada cosa es un hecho aislado

–Es esta la primera vez que sucede?

–Buscar información de eventos previos

–Considerar procesos similares

3.Causa raíz no identificada

–Falta de adecuado sistema de análisis de causa raíz

–Síntomas y factores casuales vs. causa raíz.

causa raiz

4.Corregir los síntomas en lugar de la causa

–Una simple pregunta, puede la corrección del síntoma evitar que vuelva a ocurrir la causa?

5.Falta de medidas correctivas provisionales

–Tomar acciones para mitigar el efecto de la causa raíz identificada mientras la acción permanente es implementada.

6.Causa raíz identificada, pero incorrecta

–Una simple pregunta: la acción correctiva propuesta (s) será capaz de solucionar todas la causas raíces identificadas?

7.Falta de acciones preventivas verdaderas

–Evaluar, analizar, investigar NO son acciones preventivas verdaderas.

8.Falta de verificación de la efectividad de las acciones tomadas

–Una simple pregunta : cómo sé que la CAPA evita la recurrencia / ocurrencia de una cauza raíz?.

9.Múltiples sistemas CAPA sin correlación.

–Desvíos, reclamos, auditorías, etc.?

  1. Abuso de errores humanos y re-entrenamiento

QRM_SCF

Hoy quiero referirme a un sistema de calidad, el sistema CAPA, sin embargo antes de comenzar a hablar específicamente sobre dicho sistema, quiero referirme al enfoque basado en el riesgo que están adoptando las agencias regulatorias y mencionar algunas preguntas que nos hacemos cuando intentamos comprender este tema, como por ejemplo: • ¿Cuál es el riesgo y para quién? • ¿Qué eventos causan o incrementan el nivel de riesgo? • ¿Cómo se manifiesta el riesgo? • ¿Cómo definir los niveles de riesgo? Pero antes veamos como la ICH Q9 define el riesgo:

“La combinación de la probabilidad de ocurrencia de daño y la gravedad de dicho daño. “Por lo tanto, el riesgo es asociado con un daño detectable, que puede ser medido a través de una probabilidad y severidad.

En el proceso de fabricación de productos, el riesgo se asocia con un evento que pueda comprometer la calidad, seguridad, y / o la eficacia del mismo. El medicamento comprometido podría dañar a los pacientes y al público en general, también en algunos casos, el riesgo podría afectar el personal de la fabricación de la droga, o a la empresa en sí, por ejemplo, ya que si la misma no cumple los requerimientos regulatorios puede ser multada o inhabilitada.

Centrándonos en el riesgo al paciente, es obligación del fabricante de medicamentos reducir la probabilidad de ocurrencia y minimizar la gravedad de los daños cuando estos eventos ocurren. Todas las actividades humanas y los emprendimientos tienen riesgo asociado con ellos. La elaboración de los medicamentos NO es la excepción.

Los eventos que suceden durante la elaboración de los medicamentos deben ser revisados y su riesgo evaluado.

Dependiendo del nivel del riesgo, la importancia o profundidad del análisis y la toma de acciones. Consideramos como de alto riesgo aquello que impacta directamente en el producto.

¿Cómo se manifiesta el Riesgo? Desde un punto de vista GMP, el riesgo depende del peligro que se plantea para el paciente cuando los eventos que suceden no son detectados y tratados adecuadamente antes de la la distribución del producto. Por ejemplo pueden ser liberados al mercado productos contaminados o con una potencia menor de la declarada.

Es sumamente importante ser consientes de las formas en que los riesgos se manifiestan, para poder tener un alto nivel de detectabilidad y tomar las acciones correctivas o preventivas apropiadas. Estos son componentes importantes para la estrategia de reducción de riesgos.

En orden de desarrollar la CAPA adecuada para mitigar el riesgo, uno tiene que definir y priorizar los niveles de riesgo.

Los niveles de riesgo y el Número Probabilidad de Riesgo (RPN) En la fabricación de productos farmacéuticos, el nivel de riesgo para una evento de calidad puede ser identificado a través de la combinación de la Severidad del daño al paciente, la frecuencia por la que la evento ocurre, y la detectabilidad del evento. Estos tres factores generalmente se les asigna un valor numérico y la multiplicación de los mismos da lugar al RPN= número de probabilidad de riesgo.

La severidad de un evento de calidad dado es una medida de la consecuencia del suceso en sí mismo y su potencial daño a la paciente, por ejemplo los valores más altos se lea signan a lesiones muy graves o muerte del paciente y los valores más bajos a eventos que no causan molestias. La frecuencia de un evento dado define la probabilidad de su aparición / reaparición. Los valores más altos son para una certeza que el evento ocurre u ocurrirá a situaciones que no pasan, quizás pasaron en el pasado, pero no ahora. La detectabilidad es una medida de la probabilidad de que la calidad evento se detecta o su efecto / resultado será fácilmente medido o visto. Aquí, los eventos que no son detectables tienen el índice de detectabilidad más alto, mientras que los eventos fácilmente detectables tienen el índice más bajo de detectabilidad. 

Una vez que se determina el nivel de riesgo de un evento de calidad, es necesario aplicar los principios de Q9, donde indica que los esfuerzos de investigación y las acciones tomadas deben ser adecuados con la magnitud del problema y proporcionales a los riesgos encontrados. 

O sea que los eventos de alto riesgo requieren una investigación profunda, análisis de causa raíz, para luego tomar las acciones correctivas / preventivas apropiadas, ya que este evento NO debería volver a ocurrir.

CAPA (acciones correctivas y acciones preventivas) es un sistema de calidad diseñado para mitigar el riesgo en la elaboración de productos.

La ICHQ10 sugiere que las empresas farmacéuticas “Deben tener un sistema parala aplicación deacciones correctivas y preventivas… un enfoque estructurado paraelproceso de investigacióndebe ser utilizado conel objetivo dedeterminar la causa raíz”.

Como un sistema de calidad de reducción del riesgo, el sistema CAPA aborda eventos de calidad, que se producen durante el proceso de elaboración de productos para la salud. Como por ejemplo, desvíos o resultados OOS (fuera de especificación), etc.:

Estos eventos de calidad tienen el potencial de presentar riesgos para la población, de ahí la necesidad de mitigar su efecto.

Y como no podría ser de otra forma, el evento debe ser documentado, su investigación, las conclusiones, las acciones que deben adoptarse y el calendario para su aplicación, el cierre de la desviación o no conformidad y la verificación de la efectividad de la misma.

El seguimiento manual representa retos asociados con la generación de demasiado papel, siendo engorroso y consume mucho tiempo, además de proporcionar acceso limitado. El seguimiento electrónico se está convirtiendo en una alternativa cada vez más utilizada, ya que elimina muchas de las deficiencias del seguimiento de manual. Sin embargo, estos sistemas de rastreo electrónicos agregan el requisito de ser 21 CFR parte 11 compliance, ya que deben generar y mantener los registros electrónicos.

Las etapas del Sistema CAPA:

sistema_CAPA

Hasta este punto, la discusión se ha centrado en el riesgo en cumplimiento y de una forma a grandes rasgos, el enfoque general de un programa de CAPA. Ahora veamos un poco más de cerca el sistema CAPA.

Como se mencionó anteriormente, CAPA es un sistema de aseguramiento de la calidad, que se ocupa de eventos de calidad, que se puede producir o podría ser previsto que se produzca durante la fabricación de productos para la salud. El sistema se basa en la revisión del evento y analizar el riesgo asociado con el mismo. Dependiendo del RPN, la necesidad de generar acciones de mitigación. Una vez tomada la decisión, entonces se toma la acción apropiada. El evento, el análisis, las decisiones tomadas, y la acción (s) tomada luego son documentados, comunicados y seguimiento a asegurarse de que eran correctos, adecuados, y no lo hicieron introducir variabilidad riesgo / diferente o adicional a la operación. El proceso en 10 pasos básicos:

  1. Evento
  2. Identificar y segregar el producto afectado (colocarlo ON HOLD)
  3. Identificar si hay un equipo involucrado (colocarlo ON HOLD)
  4. Documentar, iniciar el desvío y documentar las acciones inmediatas
  5. Investigar y evaluar el riesgo
  6. Identificación de la causa raíz
  7. Toma de las acciones correctivas necesarias para disminuir o eliminar el riesgo (asegurar que ningún cambio adicional introduce un nuevo riesgo)
  8. Registrar y comunicar
  9. Monitorear el proceso de ejecución
  10. Verificar la eficacia de la acción tomada

Resumen

Los eventos de calidad, que se producen durante la fabricación de productos de salud, siempre están asociados con un nivel de riesgo. Un programa CAPA robusto es un requisito reglamentario que define el nivel de riesgo y cómo mitigarlo. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la implementación de un programa de este tipo no solo se limita a cumplir con la norma, sino también favorece al negocio y el aspecto financiero de la compañía. . Por otra parte, la implementación de un programa de CAPA no sólo tiene un impacto económico positivo en la fabricación de tales procesos, sino que también daría lugar a una mejor satisfacción del cliente y reduce el riesgo para el público, el principal objetivo.

Cuando pienso de que manera podemos reducir los errores de registro o la falta de seguimiento de los procedimientos, me imagino un regimiento de analistas de QA (Quality Assurance) monitoreando la labor de cada uno de los empleados y evitando así estos errores, algo así como que justo antes de que cometa el error, aparece el personal de QA y le dice al operador, que justifique la corrección de forma apropiada, que siga el SOP, que registre a medida que realiza la operación, que No firme lo que no vio o no hizo.

Pero claro, seguimos poniendo los parches y esfuerzos en corregir en vez de lograr cambiar o mejorar la verdadera causa raíz del problema.

Tampoco creo que la primera solución sea como suele plantearse, reentrenar al personal.

En mi opinión deberíamos realizar como primera medida una entrevista con el personal que está de alguna manera “fallando” así podemos determinarla causa raíz de la misma, posiblemente nos encontremos con un mix de situaciones:

  • Falta de tiempo
  • Presión por cumplir con la producción
  • Dos mensajes distintos, QA recalcando la importancia de documentar y desde la supervisión /jefatura de producción priorizando la entrega de los productos
  • Falta de entrenamiento, puede que no tenga claro determinada instrucción, o como completar un documento
  • Desmotivación
  • Distracción
  • Etc.

Queremos darle algunas herramientas para la mejora. Le dejo aquí :un check list para investigar la causa raíz y un formulario de los 5 porqués, espero que les resulte útil.

Mencionamos que la investigación debe estar orientada a identificar la causa raíz que dio origen al problema o desvío o evento.

También hablamos sobre las distintas herramientas de calidad para efectuar el análisis de la causa raíz.

En este artículo quiero referirme a una de ellas, Los 5 porqués.

El concepto es bien simple pero efectivo, se trata de preguntar sucesivamente “¿Por qué?” lo cual nos lleva en profundidad hasta la causa raíz. Durante su aplicación algunas causas son identificadas como síntomas y otras como primarias, la clave del éxito es continuar preguntando “¿Por qué?” hasta que no haya una nueva respuesta y al fin demos con la causa raíz del problema.

Quiero dejarles a continuación un artículo escrito por Rick Ross para la quinta disciplina, el mismo refleja de manera clara el uso de la herramienta de los 5 porqués.

La perspectiva de los 5 porqués

Es media tarde, una hora antes del cambio de turno en una planta manufacturera, y yo soy el capataz. Camino por la planta, mostrándole el lugar a un amigo que es un pensador sistémico. De pronto veo un charco de aceite en el piso. Llamo al operario más próximo: “¡Oye! Hay aceite en el piso. Alguien podría resbalarse. Limpia eso”.

Cuando termino, mi amigo el pensador sistémico me pregunta con voz serena. “¿Por qué hay aceite en el piso?”

“Eso es, le digo al operario, ¿Cómo llegó ese aceite al piso?”

El operario responde: “Bien, el gabúngalo está perdiendo”. Todos miramos hacia arriba y, en efecto, es evidente que el gabúngalo tiene una gotera. *

“De acuerdo, suspiro, Limpia el aceite y repara el gabúngalo sin demora”.

Mi amigo me lleva aparte y murmura: “¿Pero por qué se rompió el gabúngalo?”

“Bien, el gab…” Me vuelvo hacia el operario. “¿Por qué se rompió el gabúngalo?”

“Las guarniciones son defectuosas”, me responde.

“Vaya. Bien, limpia el aceite, repara el gabúngalo y … haz algo con las guarniciones.”

Mi amigo pregunta: “¿Por qué las guarniciones son defectuosas?”

“Cierto, digo. Por curiosidad, ¿Por qué tenemos guarniciones defectuosas en el gabúngalo?”

El operario contesta: “Bien, nos han dicho que la gente de compras hizo una ganga con esas guarniciones”.

Veo que mi amigo va a abrir la boca, pero esta vez me adelanto. “¿Y por qué la gente de compras hizo semejante ganga?”

“Qué sé yo”, dice el operario, yéndose a buscar el cubo y el estropajo.

Mi amigo y yo regresamos a mi oficina y hacemos algunas llamadas telefónicas. Resulta ser que hace dos años existe en la compañía una normativa que alienta la compra al menor precio. De ahí las guarniciones defectuosas –de las cuales tenemos una provisión para cinco años- y la gotera del gabúngalo. Además es posible que esta norma esté provocando otros problemas que están alejados de la “raíz” en el tiempo y en el espacio.

Paso 1: escoja el síntoma por donde desee comenzar, el hilo que supuestamente servirá para deshacer el nudo. Haga la primera pregunta al grupo: “¿Por qué sucede tal cosa?” Tal vez termine por recibir tres o cuatro respuestas. Muéstrelas todas en la pared, con abundante espacio en torno.

Pasos 2, 3, 4, 5: los sucesivos porqués

Repita el proceso para cada enunciado que figure en la pared, preguntando “¿Por qué?” acerca de cada uno. Pegue cada respuesta cerca de su “pregunta madre”. Haga un seguimiento de todas las respuestas que parezcan viables. Descubrirá que algunas convergen; una docena de síntomas pueden remontarse a un par de fuentes sistemáticas.

A medida que llegue a la raíz de cada porqué, se encontrará enfrentando temas que no sólo afectan el gabúngalo (¡sea lo que fuere ese trasto!) sino toda la organización. La política de obtener el precio más bajo en los establecimientos puede haber nacido de una batalla en la oficina de finanzas. Pueden derivar de una estrategia de compras, o de una subinversión en mantenimiento. El problema no radica en que la medida original fuera errónea, sino en que es de largo alcance y sus efectos persistentes no saltan a la vista.

Evitando la “fijación en los hechos”

Las respuestas a los cinco porqués deben evitar las acusaciones individuales. Por ejemplo, en respuesta a la pregunta: ¿Por qué hay aceite en el piso?, alguien puede responder “porque la gente de mantenimiento no limpió”.

“¿Por qué limpió?”

“Porque el supervisor no lo ordenó.”

“¿Por qué no lo ordenó?”

“Porque los operarios no le avisaron que había una mancha.”

“¿Por qué no le avisaron?”

“Porque él no preguntó.”

Las culpas individuales no dejan más opción que aplicar castigos, pero ello no conduce a un cambio duradero. Uno de los beneficios del ejercicio de los cinco porqués es que habitúa a la gente a reconocer la diferencia entre una explicación que se limita a los hechos y una explicación sistémica. Las explicaciones sistémicas permiten gradualmente responder por qué nadie limpió la mancha, por qué nadie les dijo, por qué no preguntaron. (Por ejemplo, puede ocurrir que la mala capacitación de la gente de mantenimiento haya contribuido a crear el charco de aceite, pero ni siquiera los ordenanzas más diligentes del mundo habrían impedido la gotera en el gabúngalo.)

Para evitar respuestas anecdóticas y acusatorias, utilice esta técnica: a medida que se registre cada respuesta, “¿Esa es la única razón?”

 

* El gabúngalo es un ingenio de gran tamaño que se instala en el cielo raso y sirve para desplazar el cómo-se-llama hasta el framístato, donde se lo frístribula.

Los 5 porqués es un método alternativo para contar una historia, retrocediendo hasta la raíz de problemas perniciosos y recurrentes.  Se basa parcialmente en una tradicional técnica japonesa de calidad y su descripción tal como lo hecho el consultor de calidad Meter Scholtes.

El ejemplo siguiente nos muestra la importancia de llevar a cabo una adecuada calificación de un equipo y los problemas que pueden surgir cuando las compañías fallan al evaluar el impacto de la intercambiabilidad de 2 equipos.

Una compañía farmacéutica utilizó 2 Blenders (mezcladores) para la mezcla previa a la compresión del producto. Ambos equipos eran del mismo fabricante, mismo modelo y diseño.

A pesar de que uno de ellos era más antiguo que el otro, el representante dijo que ambos equipos eran idénticos. La compañía farmacéutica tomó como válida la aseveración del representante del equipo y decidió no incluir el Blender más antiguo en la validación del proceso.

La compañía farmacéutica comercializó cerca de 100 lotes del comprimido, usando el blender más antiguo. En contramuestras, se encontraron algunos lotes con desvíos referidos a la uniformidad de contenido.

La investigación de la compañía trajo aparejado que los fuera de especificación (Out of Specifications-OOS) correspondían a lotes donde se había usado el blender más antiguo.

La investigación de la compañía farmacéutica encontró que el blender más antiguo tenía una muy ligera capacidad menor y diferente revoluciones por minuto (rpm), operando a los mismos niveles de seteos del nuevo blender.

Consiguientemente, la compañía farmacéutica retiró del mercado todos los productos elaborados con el blender más antiguo.

Este es un claro ejemplo de que LO IDÉNTICO NO LO ES REALMENTE. De aquí surge claramente la importancia de llevar a cabo las calificaciones de la instalación, operacional y funcional. Asimismo, esto nos demuestra lo peligroso que resulta dar por sentado similaridades entre productos, procesos y equipos.

Pero si bien este ejemplo parece realmente muy fino, hay otras situaciones más importantes donde por distintas situaciones determinados equipos son reemplazados por otros considerando solamente el principio de funcionamiento del equipo o título del mismo, sin tener en cuenta las características de los mismos, ej.  molinos, amasadoras, comprimidoras, etc.

Existen 2 guías para la Industria en las páginas de la FDA donde se comparan los equipos utilizados en la manufactura, una respecto de las formas sólidas y la otra (se trata de un borrador) para las formas no sólidas:

  • SUPAC-IR/MR: Immediate release and modified release solid oral dosage forms – Manufacturing Equipment Addendum.
  • SUPAC-SS: Nonsterile semisolid dosage forms – Manufacturing Equipment Addendum.

Son muy interesantes y las pueden encontrar en:

http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM070637.pdf

http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/ucm070928.pdf

Ahora les dejo algunas preguntas que pueden servirnos para conocer cómo se halla nuestro sistema de calidad en lo que respecta a este tema.

  • ¿Se respetan los equipos indicados en la metodología de los productos para la manufactura de los mismos?
  • ¿Antes de efectuar la validación de un proceso se verifica que los equipos estén calificados?
  • ¿Los equipos que se califican son ingresados en un plan de recalificación?
  • ¿Dispone de un sistema de control de cambios para la evaluación del impacto de los cambios de equipos en la manufactura?
  • Cuando algún instrumento o función del equipo no funciona correctamente ¿Qué tipo de evaluación se efectúa con respecto a la manufactura presente y a las anteriores?

Espero que les haya resultado interesante.