Hace poco tiempo un colega de la industria me comentaba el siguiente caso:
El laboratorio de control de calidad reportó un resultado OOS (Out Of Specification=fuera de especificación) de uno de los activos de un jarabe antitusivo, el resultado obtenido fue de 82.2 % cuando la especificación requiere un valor de 95.0 – 105.0 % de la dosis declarada.
De acuerdo a sus procedimientos el laboratorio dió inicio al reporte del resultado OOS y su correspondiente investigación.
La conclusión de la fase de investigación del laboratorio fue que no hallaron error de laboratorio alguno, por lo cual solicitaron al departamento de QA (Aseguramiento de Calidad) que revisara el batch record.
QA chequeó el batch record, encontrando que la pesada del activo, así como también la incorporación del mismo a la preparación fueron correctas. Pero saben que?
El batch record solicita al final del proceso ajustar la preparación del producto a peso de 2,400 Kg (el reactor dispone de celdas de carga calibradas para tal caso) y por error el lote fue llevado a un volumen de 2,400 litros y como dato adicional para confirmar el título del activo obtenido, les cuento que la densidad del producto es de 1,210 g/ml.
El resultado OOS fue confirmado y un desvío fue iniciado de manera de investigar la causa raíz de tal evento.
En primera instancia QA revisó la instrucción, entendiendo que la misma era clara. Luego entrevistó al experimentado elaborador del lote, quien les dijo lo siguiente: “Es el único producto de todos los que elaboramos que se ajusta por peso, todos los restantes son llevados a volumen.”
De esta situación, QA concluyó que a pesar que la instrucción era clara y que el trabajador era experimentado, la tarea fue realizada en forma automática y manera incorrecta, el elaborador no estaba conciente de lo que estaba solicitando el batch record del lote.
Recuerdo haber leído un artículo de David C. Markovitz (*) (Presidente de GMP Training Systems, Inc.) en su blog titulado: Pensar antes de actuar. Quiero compartir con Uds. algunos de los tips que según David pueden fortalecer el cumplimiento de las GMP en su organización:
- Introducir el concepto de “piense antes de actuar” dentro de su organización, en las sesiones de entrenamiento, en el día a día.
- Trabajo y tareas de rutina, redundantes o repetitivas, muchos desvíos de los SOPs, políticas o de las GMP pueden ser adjudicables a errores mentales o a lapsus. ¿Cuántos trabajos o tareas en su organización pueden ser caracterizados como rutinarios, redundantes o repetitivos? ¿Que puedo hacer para reducir la probabilidad de errores o lapsus mentales?
David sugiere un par de ideas para ello:
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- Rotar a la gente en distintas tareas a través del turno de trabajo
- Tomar pequeños y frecuentes cortes, si el tipo de actividad lo permite
Estoy seguro que puede pensar en otras ideas que sean específicas a las tareas de su empresa.
- Las personas son generalmente proclives a los hábitos y descuidos que conducen a problemas. Revisar las políticas y los procedimientos periódicamente puede mantener a las personas con sus conocimientos actualizados.
- Reconocimiento y recompensas, reconocer y premiar a la gente por pensar y aportar ideas de mejora. Crear una nueva categoría: el premio reconocimiento en su sistema de reconocimiento y premio alentando a las personas a pensar.
- Descripciones de puesto, porque no incorporar el concepto de pensamiento a cada descripción de puesto de la compañía. Deje a las personas conocer cuando ellos son recientemente incorporados que está la expectativa que ellos piensen como parte de su trabajo.
- Piense dentro del box, todos hemos escuchado este viejo cliché: “Piense fuera del box” para alentar la innovación y creatividad. Deje además a la gente alentarla a que piense dentro del box para reducir la probabilidad de errores en las actividades del día a día.
CONCLUSION
De manera de minimizar la ocurrencia de errores, piense sobre como puede aplicar el concepto de “piense antes de actuar” en su organización y comience ya a utilizarlo.
GMP Tips:
Comentarios, preguntas y sugerencias al lector son bienvenidas. Casos de estudio, ilustrando las aplicaciones de entrenamientos enviados por lectores son realmente bienvenidos.
Por favor, envíenos sus comentarios, consultas, o sugerencias al administrador del blog a la dirección info@cgmpdoc.com.
(*) David Markovitz, www.gmptrainingsystems.com
Daniel Hugo Vayo dice:
Si bien A.C. la tarea es asegurar que cumplan con lo que esta redactado que van a realizar y realizar el seguimiento de lo detallado, siendo que se reporta un dato de OOS; se realizan los procedimientos para detectar la causa y por medio de la tarea de causa raíz con el uso de espina de pescado, como una de las tantas herramientas.
15/02/2019, 13:35Si bien el operario esta en conocimiento de como es el procedimiento de elaboración del mencionado producto, la experiencia del mismo hace que la confianza mata al hombre y no realizo correctamente la tarea, dentro de los pasos a seguir es la concientización del cumplimiento de lo establecido.
En cuanto a la rotación en puestos similares de producción ofrece un universo de beneficios que va mas halla debe resolver el desvío de OOS, introducir el concepto de pensar antes de actuar es un principio que se debe establecer como prioritario en cualquier tarea, el premio por reconocimiento se da cuando el líder o responsable detecta y le da tareas con mayor responsabilidad y mejora de categoría (primero transitoria y luego permanente) u otra modalidad. La descripción de puesto es esencial para poder establecer tareas y en caso de buscar un nuevo reemplazante, EMPATIZAR es una consigna que se institucionaliza para poder desarrollar el entendimiento, creatividad, fomentar el desarrollo y crear un ambiente que la mejora continua (salir del armario)sea una moneda corriente.
cgmpblog dice:
Muchas gracias Daniel por tus comentarios. Si dentro de tu empresa tienen interés en profundizar sobre el tema, puedo ofrecerte un taller sobre manejo de desvíos y sistema CAPA eficaz, de tipo “In Company”, el mismo es de carácter teórico práctico. Te dejo mis saludos y quedo a tu disposición para cualquier consulta.
18/02/2019, 21:00Omar