Formulario de evaluación de causa raíz de error humano

Evento:       _________________________________________

Fecha:         ___________________

Empleado involucrado en el evento: _____________________

Turno:         ___________________

#evento:     ___________________

Entrevistador: _________________

Documento /procedimiento relacionado: __________________

Departamento / área: ___________

 

  • Gap en el aprendizaje (falta habilidad o capacidad / insuficiente entendimiento de las consecuencias)
□ SI □ NO □ N/A Es la primera vez que el empleado efectúa la tarea?
□ SI □ NO □ N/A Fue el empleado □ entrenado y/o □ calificado en el procedimiento o tarea aplicable?
□ SI □ NO □ N/A El empleado ha sido □ entrenado o □ reentrenado en el procedimiento o tarea aplicable (dentro de los últimos 12 meses)?
□ SI □ NO □ N/A El empleado efectuó la tarea de la forma en que fue entrenado?
□ SI □ NO □ N/A El empleado ha efectuado las tareas previas sin cometer errores?
  Longitud de tiempo desde la anterior ejecución de la tarea:

□ Primera vez  □ días □ semanas □ meses □ 1 año □ más de 1 año

□ SI □ NO □ N/A El empleado ha cometido previamente el mismo tipo de error? (dentro de los últimos 12 meses)
□ SI □ NO   Es el gap en el aprendizaje un contribuidor a este error humano? Justifique.
Comentarios:

 

 

 

 

 

  • No seguimiento del procedimiento (tiene conocimiento, pero tiene variabilidad en su performance, no performa consistentemente)
□ SI □ NO □ N/A La tarea requiere que el empleado siga una secuencia de etapas? Si es NO, entonces pase al ítem siguiente.
□ SI □ NO □ N/A El empleado, □ se olvidó una etapa?  y/o □ efectuó la o las etapas inconsistentemente? Si NO, entonces pase al ítem siguiente.
□ SI □ NO □ N/A El empleado hizo referencia al procedimiento para confirmar la secuencia de etapas?
□ SI □ NO □ N/A El empleado efectuó la tarea de la forma que fue entrenado?
□ SI □ NO □ N/A El empleado hizo doble chequeo en la actividad / información / resultados?
□ SI □ NO   Es el no seguimiento del procedimiento un contribuidor a este error humano? Justifique.
Comentarios:

 

 

 

 

 

  • Ambiente de trabajo en el momento (factores ambientales que podrían haber contribuido al evento)
□ SI □ NO □ N/A Hubo distracciones o interrupciones en ese momento?
□ SI □ NO □ N/A Fueron varias tareas llevadas a cabo al mismo tiempo?
□ SI □ NO □ N/A El empleado tuvo que moverse para obtener elementos para efectuar la tarea?
□ SI □ NO □ N/A Estuvo el empleado trabajando horas extras?
□ SI □ NO □ N/A El error fue al □ Inicio □ Mitad □ Fin del turno?
□ SI □ NO □ N/A La tarea era posible efectuarla con los recursos disponibles en el momento del evento?
□ SI □ NO   Es el ambiente de trabajo en el momento un contribuidor a este error humano? Justifique.
Comentarios:

 

 

 

 

 

  • Gap en la decisión (errónea decisión en una situación dada)
□ SI □ NO □ N/A El empleado tiene un mecanismo para iniciar o disparar la tarea cuando tiene que ser ejecutada?
□ SI □ NO □ N/A El empleado tuvo que tomar una decisión?
□ SI □ NO □ N/A Fue esta una nueva / única situación?
□ SI □ NO □ N/A El supervisor o líder de la línea fue consultado antes de la toma de decisión?
□ SI □ NO □ N/A La causa del resultado del evento fue la decisión equivocada?
□ SI □ NO   Es el gap en la decisión un contribuidor a este error humano? Justifique.
Comentarios:

 

 

 

 

 

  • Gap en el procedimiento (No tener todas las instrucciones requeridas)
5.1 Claridad
□ SI (1) □ NO □ N/A Hay algunas inconsistencias dentro del método o procedimiento?
□ SI □ NO (1) □ N/A Las etapas están detallas de forma simple y clara?
5.2 Procedimiento incompleto
□ SI □ NO (1) □ N/A El procedimiento refleja las prácticas actuales?
□ SI □ NO (2) □ N/A El procedimiento incluye todas las etapas y secuencias?
□ SI □ NO □ N/A Si el procedimiento no refleja la práctica actual o incluye todas las etapas, fue este el factor del evento?
5.3 Falta de documento / procedimiento
□ SI □ NO □ N/A Está la actividad enmarcada en el procedimiento aplicable?
□ SI □ NO   Es el gap en procedimientos un contribuidor a este error humano? Justifique.
Comentarios:

(1)    Explique

(2)    Explique e inicie Acción Correctiva

 

 

 

  • Conflicto de procedimiento (conflicto con otro método / procedimiento)
□ SI (1) □ NO □ N/A Hay algún conflicto del procedimiento con otros métodos o procedimientos?
□ SI □ NO   Es el conflicto de procedimientos un contribuidor a este error humano? Justifique.
Comentarios:

(1)    Explique e inicie Acción Correctiva

 

 

 

 

 

Es el error humano la causa raíz primaria? □ SI □ NO

(Si el error humano es la causa raíz primaria, proceder a efectuar el 5 porqués utilizando el formulario que está a continuación)

Comentarios: (Causa Raíz Potencial, Acción Correctiva (s))

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Firma del empleado / fecha   Firma del entrevistador / fecha  
Firma del Supervisor / fecha   □ N/A si es el mismo que efectuó la entrevista

 

 

Modelo 5 porqués?

Número de Lote:   ___________________

Producto:             ___________________

Área:           ___________________

Descripción breve del evento: ______________________________________

 

Declaración del evento:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Porqué? ___________________________________________________________

 

Porqué? ___________________________________________________________

 

Porqué? ___________________________________________________________

 

Porqué?

___________________________________________________________

 

Porqué?

___________________________________________________________

 

Causa Raíz

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Efectuado por / fecha:

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2 Comments

  1. Martín dice:

    Buenos días, me pareció muy interesante el abordaje. El concepto de GAP a que hace referencia?, y que es lo que significa?

  2. cgmpblog dice:

    Martín gracias por tus comentarios. GAP podría interpretarse como Brecha, es la diferencia entre lo que debería ser y lo que es. Generalmente cuando hablamos de GAP análisis nos referimos a determinar que nos falta en un tema para alcanzar el standard.
    Espero haberte aclarado el tema y aprovecho para decirte que podes seguirnos en Twitter y facebook, donde replicamos los artículos publicados en el blog.
    Saludos
    Adrián Perper

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