Formulario de evaluación de causa raíz de error humano
Evento: _________________________________________
Fecha: ___________________
Empleado involucrado en el evento: _____________________
Turno: ___________________
#evento: ___________________
Entrevistador: _________________
Documento /procedimiento relacionado: __________________
Departamento / área: ___________
- Gap en el aprendizaje (falta habilidad o capacidad / insuficiente entendimiento de las consecuencias)
| □ SI | □ NO | □ N/A | Es la primera vez que el empleado efectúa la tarea? |
| □ SI | □ NO | □ N/A | Fue el empleado □ entrenado y/o □ calificado en el procedimiento o tarea aplicable? |
| □ SI | □ NO | □ N/A | El empleado ha sido □ entrenado o □ reentrenado en el procedimiento o tarea aplicable (dentro de los últimos 12 meses)? |
| □ SI | □ NO | □ N/A | El empleado efectuó la tarea de la forma en que fue entrenado? |
| □ SI | □ NO | □ N/A | El empleado ha efectuado las tareas previas sin cometer errores? |
| Longitud de tiempo desde la anterior ejecución de la tarea:
□ Primera vez □ días □ semanas □ meses □ 1 año □ más de 1 año |
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| □ SI | □ NO | □ N/A | El empleado ha cometido previamente el mismo tipo de error? (dentro de los últimos 12 meses) |
| □ SI | □ NO | Es el gap en el aprendizaje un contribuidor a este error humano? Justifique. | |
| Comentarios:
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- No seguimiento del procedimiento (tiene conocimiento, pero tiene variabilidad en su performance, no performa consistentemente)
| □ SI | □ NO | □ N/A | La tarea requiere que el empleado siga una secuencia de etapas? Si es NO, entonces pase al ítem siguiente. |
| □ SI | □ NO | □ N/A | El empleado, □ se olvidó una etapa? y/o □ efectuó la o las etapas inconsistentemente? Si NO, entonces pase al ítem siguiente. |
| □ SI | □ NO | □ N/A | El empleado hizo referencia al procedimiento para confirmar la secuencia de etapas? |
| □ SI | □ NO | □ N/A | El empleado efectuó la tarea de la forma que fue entrenado? |
| □ SI | □ NO | □ N/A | El empleado hizo doble chequeo en la actividad / información / resultados? |
| □ SI | □ NO | Es el no seguimiento del procedimiento un contribuidor a este error humano? Justifique. | |
| Comentarios:
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- Ambiente de trabajo en el momento (factores ambientales que podrían haber contribuido al evento)
| □ SI | □ NO | □ N/A | Hubo distracciones o interrupciones en ese momento? |
| □ SI | □ NO | □ N/A | Fueron varias tareas llevadas a cabo al mismo tiempo? |
| □ SI | □ NO | □ N/A | El empleado tuvo que moverse para obtener elementos para efectuar la tarea? |
| □ SI | □ NO | □ N/A | Estuvo el empleado trabajando horas extras? |
| □ SI | □ NO | □ N/A | El error fue al □ Inicio □ Mitad □ Fin del turno? |
| □ SI | □ NO | □ N/A | La tarea era posible efectuarla con los recursos disponibles en el momento del evento? |
| □ SI | □ NO | Es el ambiente de trabajo en el momento un contribuidor a este error humano? Justifique. | |
| Comentarios:
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- Gap en la decisión (errónea decisión en una situación dada)
| □ SI | □ NO | □ N/A | El empleado tiene un mecanismo para iniciar o disparar la tarea cuando tiene que ser ejecutada? |
| □ SI | □ NO | □ N/A | El empleado tuvo que tomar una decisión? |
| □ SI | □ NO | □ N/A | Fue esta una nueva / única situación? |
| □ SI | □ NO | □ N/A | El supervisor o líder de la línea fue consultado antes de la toma de decisión? |
| □ SI | □ NO | □ N/A | La causa del resultado del evento fue la decisión equivocada? |
| □ SI | □ NO | Es el gap en la decisión un contribuidor a este error humano? Justifique. | |
| Comentarios:
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- Gap en el procedimiento (No tener todas las instrucciones requeridas)
| 5.1 Claridad | |||
| □ SI (1) | □ NO | □ N/A | Hay algunas inconsistencias dentro del método o procedimiento? |
| □ SI | □ NO (1) | □ N/A | Las etapas están detallas de forma simple y clara? |
| 5.2 Procedimiento incompleto | |||
| □ SI | □ NO (1) | □ N/A | El procedimiento refleja las prácticas actuales? |
| □ SI | □ NO (2) | □ N/A | El procedimiento incluye todas las etapas y secuencias? |
| □ SI | □ NO | □ N/A | Si el procedimiento no refleja la práctica actual o incluye todas las etapas, fue este el factor del evento? |
| 5.3 Falta de documento / procedimiento | |||
| □ SI | □ NO | □ N/A | Está la actividad enmarcada en el procedimiento aplicable? |
| □ SI | □ NO | Es el gap en procedimientos un contribuidor a este error humano? Justifique. | |
| Comentarios:
(1) Explique (2) Explique e inicie Acción Correctiva
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- Conflicto de procedimiento (conflicto con otro método / procedimiento)
| □ SI (1) | □ NO | □ N/A | Hay algún conflicto del procedimiento con otros métodos o procedimientos? |
| □ SI | □ NO | Es el conflicto de procedimientos un contribuidor a este error humano? Justifique. | |
| Comentarios:
(1) Explique e inicie Acción Correctiva
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| Es el error humano la causa raíz primaria? | □ SI □ NO
(Si el error humano es la causa raíz primaria, proceder a efectuar el 5 porqués utilizando el formulario que está a continuación) |
| Comentarios: (Causa Raíz Potencial, Acción Correctiva (s))
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| Firma del empleado / fecha | Firma del entrevistador / fecha | ||
| Firma del Supervisor / fecha | □ N/A si es el mismo que efectuó la entrevista | ||
Modelo 5 porqués?
Número de Lote: ___________________
Producto: ___________________
Área: ___________________
Descripción breve del evento: ______________________________________
Declaración del evento:
Porqué? ___________________________________________________________
Porqué? ___________________________________________________________
Porqué? ___________________________________________________________
Porqué?
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Porqué?
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| Causa Raíz
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Efectuado por / fecha:
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Martín dice:
Buenos días, me pareció muy interesante el abordaje. El concepto de GAP a que hace referencia?, y que es lo que significa?
18/12/2012, 12:14cgmpblog dice:
Martín gracias por tus comentarios. GAP podría interpretarse como Brecha, es la diferencia entre lo que debería ser y lo que es. Generalmente cuando hablamos de GAP análisis nos referimos a determinar que nos falta en un tema para alcanzar el standard.
19/12/2012, 00:49Espero haberte aclarado el tema y aprovecho para decirte que podes seguirnos en Twitter y facebook, donde replicamos los artículos publicados en el blog.
Saludos
Adrián Perper
Omar Guzmán dice:
En todo de acuerdo con el comentario de que ¨El error humano no es la causa raíz, es el factor causal¨. En muchas oportunidades la Leccion de un Punto (OPL) es una herramiento efectiva para solucionar fallas / mejoras en los RRHH.
15/09/2017, 16:09Saludos
OG
cgmpblog dice:
Totalmente de acuerdo, Omar. Te dejo mis saludos y gracias por tu aporte. Omar Abdala
15/09/2017, 16:11