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En artículos previos hemos visto una serie de herramientas y técnicas diferentes. Es difícil saber qué herramienta se debe usar en cada situación y cómo la herramienta se relaciona entre sí en un análisis general de la causa raíz, sin embargo quiero dejarles algunas ideas.

Antes de considerar la selección de herramientas, hay que tener en cuenta que el objetivo principal es encontrar la causa raíz de su problema y eliminarlo y las herramientas que hemos visto son meras ayudas para alcanzar este objetivo. No pongamos demasiado énfasis en las herramientas y nos olvidemos el objetivo principal: resolver el problema.

Si bien no es necesario conocer todas las herramientas, mi recomendación es que estemos familiarizados con algunas de ellas, eso nos va a dar una mayor flexibilidad en el uso de las mismas.

El viejo dicho “todos los caminos llevan a Roma” también se aplica en la resolución de problemas. Rara vez hay una sola forma correcta de aplicar técnicas de resolución de problemas. Para ser flexible, debemos poder usar una variedad de herramientas.

No te conviertas en FAN de una herramienta!!!

Cuando uno se convierte en esclavo de una sola herramienta, esto nos lleva desperdiciar tiempo y energía, y finalmente nos desilucionamos.

En los artículos donde hemos descripto las herramientas, hemos mencionado el uso de las mismas, entendiendo que hay ventajas y desventajas, pero esas son recomendaciones que no deben ser seguidas a ciegas. El conocimiento de la situación actual (situación del problema a resolver) les va a permitir encontrar la herramienta más adecuada.

Cuando las herramientas van a ser utilizadas en equipos de trabajo, lo ideal es que los integrantes del mismo, tengan conocimientos previos de la herramienta.

Por ejemplo si nos referimos a una sesión de brainstorming podría ser suficiente que el líder de la misma les informe a los participantes del objetivo de la misma y de las reglas para llevar adelante la sesión, sin embargo si los participantes tienen conocimiento previo y experiencia en el uso de la herramienta, la sesión será mucho más eficiente.

Si uno conoce la herramienta, se centrará más en el problema que en la herramienta.

Toda herramienta tiene su objetivo o propósito, pero tengan en cuenta que la situación específica en la cual la herramienta será usada puede impactar en su adecuabilidad.

Aún en empresas con exitosos programas de calidad, minimizar el error humano es un desafío difícil.

A pesar de la conciencia de la importancia de los errores humanos, aún no hemos dado con la dirección correcta para su corrección y generalmente la respuesta a una situación de error humano es el reentrenamiento.

Sin embargo los estudios han demostrado que en un bajo porcentaje (aprox. 10 %) la falta de entrenamiento es la causa raíz del error humano. Ahora claro Uds. se preguntarán cual es la causa?

Veamos un poco más en detalle.

El control de error humano se realiza 80 por ciento en la gestión
sistemas, los cuales facilitan el trabajo y un 20 por ciento por la gestión de personas, trabajando sobre hábitos, comportamientos.

Una vez que la investigación de la causa raíz se ha completado, se inicia una nueva investigación: la del error humano, les dejo el link al artículo anterior conteniendo el check list y la herramienta: 5 porqués.

Las acciones correctivas y preventivas son la clave para el fortalecimiento de los Sistemas de calidad.

Entrenar o, más específicamente, reestrenar es menudo utilizado como una medida correctiva en la industria farmacéutica. Sin embargo, en lugar de ayudar, puede conducirnos a una situación peor.

Veamos este ejemplo:

Su televisor no está funcionando de forma correcta, razón por la cual llama al service, el mismo llega a su casa y sin siquiera mirar el TV ni preguntarle nada a Ud. Sobre que falla hace, le indica que compre un cable de conexión  y lo reemplace por el que tiene. Le cobra X pesos y se retira. Parece loco, no?

Sin embargo, eso mismo es lo que sucede cuando tomamos acciones sin conocer la verdadera causa raíz del error.

El reentrenamiento debería hacerse para corregir un problema, por ejemplo en el caso que lleguemos a la conclusión que el entrenamiento original no fue totalmente efectivo, claro que deberíamos luego ver porque no lo fué.

Si Ud. le da un vistazo al check list del artículo anterior podrá ver que no hemos eliminado la posibilidad de reestrenar al personal, pero es una de ellas, no la única razón.

El Análisis de Causa Raíz (RCA) es un método de investigación paso a paso
que utiliza distintas herramientas (ver al final del artículo).

Las investigaciones deben llevarse a cabo a fondo para llegar a explicar lo que paso y porqué, con el objetivo principal de estar seguros que no vuelva a suceder.

A primera vista, un acontecimiento adverso puede parecer que fue causado por una falla humana, pero las investigaciones frecuentemente revelan que hay una cuestión mucho más profunda que causó la misma.

Claro, que no todos los problemas o desvíos requieren una investigación hasta el nivel de causa raíz. Estas investigaciones en profundidad pueden ser muy costosas, y la necesidad de ellas variará para cada organización.
Si un evento tiene consecuencias relativamente menores, una organización no va a aprender mucho de realizar un análisis de causa raíz (RCA). Las empresas
necesitan determinar la gravedad de un problema, la frecuencia con que se produce, cómo afecta a la empresa, etc. Estas respuestas ayudarán a determinar si es necesario efectuar una investigación de causa raíz.
Si el factor causal no se trata, el problema no se resuelve. La mayoría de las organizaciones están en este nivel. Si el problema específico no se resuelve,
el problema se repite. Este nivel es a veces ignorado.

La mayoría de las organizaciones no tienen un programa de análisis de causa raíz.
Las causas fundamentales de un evento deben estar directamente conectadas con las medidas correctivas correspondientes. Si la alta dirección no
no ve una conexión entre la causa del evento y las recomendaciones de una investigación, es probable que no les de curso para su aplicación, y esto le ocasionará un alto costo a la organización.
Es muy importante que tengamos en cuenta que el análisis de causa raíz (RCA) no está destinado a ser utilizado como un proceso para fijar culpas o encontrar culpables, sino para permitir soluciones eficaces y prevenir la recurrencia de los eventos adversos. Las recompensas y desalientos, deberían ser parte del proceso normal de revisión de performance de las compañías.

Algunos expertos de la industria creen que debería haber un cambio en la forma que las compañías enfocan el tema de los errores humanos. La forma actual es evaluar las equivocadas decisiones de los empleados y su culpa. Un nuevo enfoque es considerar el error humano como un síntoma de un problema profundo dentro de un sistema. El error humano debería relacionarse menos con el empleado y más sobre porque la persona comete el error.

La gerencia debe asegurar que cada acción correctiva o preventiva que se toma, sea verificada como efectiva.
Todos estos procedimientos deben ser adecuadamente documentados.

Les dejo estos links de interés:

• Análisis de Causa Raíz
• Herramientas para identificar la CR
• Pareto
• Histograma
• Recolección de datos
• Brainstorming
• Diagramas de flujo de procesos
• Los 5 porqués
• Control estadístico de procesos

Espero que les resulte útil.

Son varias las herramientas que podemos utilizar para identificar la causa raíz de un problema en estudio.

Las hay simples y complejas, algunas de las que podemos mencionar son: los 5 porqués, diagrama de causa y efecto, Fault Tree Analysis, etc.

Aunque puede parecer que el análisis de la causa raíz es simple y directa, esto no siempre es así, a veces tenemos que combinar las herramientas a usar, o repetir su ejecución.

En este caso nos vamos a referir al Diagrama de causa y efecto

Propósito y aplicación del diagrama de causa y efecto

El nombre de esta herramienta la define, se trata de un diagrama que analiza las relaciones entre un problema y sus causas. Combina aspectos de brainstorming con análisis sistemático para crear una técnica poderosa. Esta herramienta es además conocida como diagrama de Ishikawa, nombre de su inventor o espina de pescado.

En el marco más amplio del análisis de causa raíz, el propósito principal de esta herramienta es entender cuál es la o las causas un problema.

Cómo crear el gráfico: el problema en análisis se dibuja en el lado derecho de la tabla, en el extremo de una flecha grande, los grupos principales de causas probables son dibujadas como ramas de la flecha. Por cada rama, todas las posibles causas son identificadas.

Las causas son enumeradas por medio de una sesión de brainstorming y listadas en el orden que son generadas. Las  causas son entonces agrupadas en categorías principales y escritas sobre el diagrama de espina de pescado.

Las etapas en el uso del diagrama de causa –  efecto:

1. Definir claramente el problema bajo análisis para efectuar una sesión de análisis específica.
2. Escribir el problema en el extremo de una flecha larga sobre un pizarrón.
3. En la tabla elaborada, dejar espacio suficiente para escribir muchas ideas y causas, sin mayor preocupación de hacer que la misma parezca ordenada, ni simétrica a esta altura del análisis.
4. Definir los principales grupos de causas y escribirlos en los extremos de “ramas” señalando a la flecha grande.
5. Escribir las posibles causas del problema a lo largo de las ramas de la “espina de pescado”, basado en una sesión de brainstorming (lluvia de ideas).
6. Utilizar descripciones breves y concisas al redactar las causas en la tabla.
7. Después de asignar todas las causas a las ramas apropiadas, evaluar los diferentes grupos de causas de uno a la vez.
8. Identificar las causas más importantes y las posibles causas raíces

Un ejemplo del uso del diagrama de causa – efecto:

Una empresa que brinda servicios de TV por cable había observado un alto ausentismo laboral, principalmente en el departamento de instalación y servicio.

Además de costarle a la empresa una gran cantidad de dinero, los clientes estaban muy insatisfechos con el servicio que les brindaban, las conexiones no se hacían en los horarios programados, etc.
Con la intención de encontrar la o las causas de esta situación, el Gerente de Recursos Humanos y personal del departamento técnico decidieron efectuar un análisis de causa y efecto sobre este problema. Para ello formaron un equipo de trabajo, los reunieron, plantearon el problema y dieron lugar a una sesión de brainstorming que generó muchas ideas sobre por qué absentismo fue tan alto, después se analizan dichas ideas sobre el diagrama de causa y efecto.

Les propongo confeccionar un diagrama de espina de pescado a partir de esta situación problema y confeccionar un diagrama de causa y efecto con las posibles causas, si Ud. Lidera un equipo de trabajo, puede efectuar este ejercicio con ellos.

Si lo desea podemos enviarle la respuesta que desde nuestra óptica hubieran elaborado en la Compañía de TV.

Espero que les resulte útil.

Continuando con las herramientas para identificar la causa de un problema, vamos a mencionar el brainstorming.

Si tomamos la definición de Brainstorming de Wikipedia, nos dice: La lluvia de ideas (en inglés brainstorming), también denominada tormenta de ideas, es una herramienta de trabajo grupal que facilita el surgimiento de nuevas ideas sobre un tema o problema determinado. La lluvia de ideas es una técnica de grupo para generar ideas originales en un ambiente relajado.

Esta herramienta fue ideada en el año 1938 por Alex Faickney Osborn, cuando su búsqueda de ideas creativas resultó en un proceso interactivo de grupo no estructurado que generaba más y mejores ideas que las que los individuos podían producir trabajando de forma independiente; dando oportunidad de hacer sugerencias sobre un determinado asunto y aprovechando la capacidad creativa de los participantes.

El Brainstorming es una herramienta para la generación de ideas y la podemos utilizar entre otros usos para ayudar a determinar las causas posibles de un problema.

Frecuentemente existe una sospecha sobre que causa el problema y tenemos la tentación de probar alguna acción para ver si solucionamos el problema. Pero antes de salir corriendo a testear nuestra hipótesis deberíamos considerar otras opciones como por ej. efectuar una sesión de brainstorming.

El objetivo y la aplicación del Brainstorming

Los problemas que enfrentamos en nuestro trabajo raramente tienen una causa fácilmente identificable. Hallar la causa raíz requiere trabajo y creatividad.

El brainstorming es una gran vía para generar tantas ideas como sea posible relacionado a un tema dado. El propósito es:

• Proponer el problema que requiere ser solucionado
• Identificar posibles consecuencias derivadas del problema propuesto
• Generar una lista de posibles causas del problema
• Estimular un pensamiento sobre formas o vías para eliminar las causas raíces del problema

Tipos de Brainstorming

Podemos mencionar dos diferentes formas de efectuar el brainstorming:

• Estructurado, donde cada participante en turnos lanza una idea, asegura una participación equitativa del equipo, pero es menos espontáneo y en cierta medida, limita la posibilidad de la construcción de ideas unas sobre otras.
• Desestructurado, donde cada uno lanza ideas libremente, es muy espontáneo, pero es frecuentemente mas confuso y puede llevar a que una persona o más personas dominen la actividad, las oportunidades para el depósito de ideas es mejor en este caso.

Excepto por la diferencia en el orden en que las ideas son lanzadas, los dos enfoques son idénticos.

Siete pasos para un Brainstorming

1. Definir claramente el tema y escribirlo en la parte superior de un pizarrón o rotafolio.
2. Definir el método: estructurado o desestructurado.
3. Permitir a los participantes lanzar ideas de acuerdo al método elegido (darles tiempo para ello).
4. Escribir sobre el pizarrón o rotafolio las ideas lanzadas sin intentar reformularlas o redefinirlas.
5. No discutir, criticar o evaluar las ideas durante la fase de generación de ideas
6. Permitir el flujo de ideas a estancarse una vez, porque por lo general se recuperará. Cerrar el proceso cuando las nuevas ideas son solo reformulaciones de las ideas lanzadas anteriormente o cuando pocas ideas nuevas son evidentes
7. Evaluar las ideas ordenando luego en grupos, ya sea por ellos o por creciente potencial

La actividad debe ser registrada, en una minuta o informe sobre el brainstorming, donde el mismo contenga como mínimo:

▫       Tópico / tema:

▫       Participantes:

▫       Fecha:

▫       Ideas

▫       Grupos de ideas

Espero les resulte interesante y a ponerlo en práctica, recuerden que generalmente la solución a los problemas está en los que llevan a cabo el proceso.

En uno de nuestros artículos anteriores hablamos sobre la resolución de problemas en general y la importancia del análisis de causa raíz en la práctica de resolución de problemas.

Podríamos decir que el análisis de la causa raíz es una investigación con cierta estructura para encontrar la causa del problema y luego tomar las acciones correctivas para evitar que el problema vuelva a suceder.

Si bien esto suena sencillo, veremos muy pronto que el análisis de causa raíz no es conducido usando una simple herramienta o estrategia, sino que generalmente requiere de la aplicación de una combinación de ellas.

Por lo tanto, el análisis de causa raíz es uno de los bloques centrales de una organización que se esfuerza por la mejora continua.

Ahora vayamos a ver las herramientas, son variadas y la idea es familiarizarse con las ellas y aplicar la apropiada para hacer frente a un específico problema.

Herramientas de análisis de causa raíz

Podemos agrupar las distintas herramientas de análisis de causa raíz de acuerdo a su propósito:

• Conocer del problema: métodos que nos ayudan a entender el problema, llegar al fondo del mismo, son fundamentales antes de empezar el análisis. Como ejemplo mencionaremos:
• Flowcharts: cartas usadas para dibujar el proceso con sus distintas etapas.
• Hacer un Brainstorming de la causa del problema: puede ayudar a generar ideas acerca de posibles causas. Ej.
• Brainstorming: sesión de aporte de libre aporte de ideas.
• Recolectar datos de la causa del problema: herramientas usadas para colectar datos relacionados a un problema y sus causas probables. Ej.
• Muestreo: usado para conjeturar datos de una larga población mediante la toma de una pequeña muestra.
• Analizar los datos de la causa del problema: herramientas usadas para hacer la mejor interpretación de los datos recolectados sobre el problema. Cuando analizamos los mismos datos desde distintos ángulos, pueden surgir distintas conclusiones.
• Histograma: un diagrama visual fácil de usar que ayuda a identificar patrones o anormalidades.
• Identificar la causa raíz: el corazón del análisis de la causa raíz.  Podemos usar estas herramientas para un análisis más profundo de las causas raíces de los problemas. Ej.
• 5 porqués: un enfoque usado para ahondar aún más profundamente en las relaciones causales.
• Eliminar la causa raíz: la elaboración de soluciones que removerán la causa raíz y así, la eliminación del problema. Ej.
• Seis sombreros para pensar: una técnica para que la gente cambie su perspectiva y pensar de acuerdo a diferentes roles.
• Implementar la solución: técnica y dispositivos para ayudar el proceso de cambio de la implementación de la solución.
• Diagrama de árbol: usado para planificar un proyecto, por ejemplo implementación de mejoras.

Generalmente un análisis de causa raíz requiere aplicar varias de estas herramientas. Al final, buscar la verdadera causa raíz puede involucrar varias rondas de “perforación hacia abajo” dentro del problema y sus niveles de síntomas y causas.

Hay algunas pistas muy útiles para llevar a cabo el análisis de la causa raíz:

• Los equipos de trabajo tienen que tener roles y responsabilidades definidas.
• La clasificación que le hemos dado a las herramientas es un indicativo de su propósito primario, durante el análisis el equipo debe definir cuales de ellas son las apropiadas para el caso en estudio.
• Cualquiera de las herramientas de análisis de causa raíz puede ser usada por una sola persona. No obstante, el resultado en general es mejor cuando son aplicadas por un grupo de personas los cuales trabajan en equipo para hallar o encontrar las causas de los problemas.

El proceso de análisis de causa raíz es difícil enmarcarlo en una operatoria estructurada, sin embargo a modo de ejemplo, les dejo el siguiente flujograma con los pasos de un típico diseño de un análisis de causa raíz en una organización:

Espero que les resulte útil.